近日，省醫(yī)療保障局分別印發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕4號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長(zhǎng)廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號(hào)）（以下統(tǒng)稱《兩定辦法》）。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

　　一、背景和意義

　　為貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱國(guó)家醫(yī)保局2號(hào)令）和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱國(guó)家醫(yī)保局3號(hào)令）有關(guān)精神，進(jìn)一步加強(qiáng)我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益，省醫(yī)療保障局結(jié)合實(shí)際制定出臺(tái)《兩定辦法》。

　　《兩定辦法》是結(jié)合新時(shí)期賦予醫(yī)保部門新職能進(jìn)行定點(diǎn)協(xié)議管理的頂層設(shè)計(jì)，也是自我省醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理制度建立以來，第一次全面系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理體系?！秲啥ㄞk法》作為我省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理的主要政策依據(jù)，對(duì)加強(qiáng)和規(guī)范我省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益具有重要作用。

　　二、《兩定辦法》的主要內(nèi)容

　　兩定辦法主要內(nèi)容遵循國(guó)家醫(yī)保局2號(hào)令、國(guó)家醫(yī)保局3號(hào)令確定的原則，在保持總體內(nèi)容和框架不變的情況下，結(jié)合我省實(shí)際，對(duì)部分條款進(jìn)行調(diào)整和完善，其中《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》共7章53條，《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》共7章48條，均包括總則、定點(diǎn)的申請(qǐng)和確定、運(yùn)行管理、經(jīng)辦管理服務(wù)、動(dòng)態(tài)管理、監(jiān)督、附則等內(nèi)容。

　　三、《兩定辦法》的主要亮點(diǎn)

　　《兩定辦法》政策更加系統(tǒng)、權(quán)責(zé)更加精準(zhǔn)、時(shí)限更加合理、服務(wù)更加到位。

　　（一）體現(xiàn)法制化水平，明晰管理權(quán)責(zé)和義務(wù)。一是明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是協(xié)議的主體，醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進(jìn)行監(jiān)督。二是對(duì)協(xié)議主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定提供服務(wù)，落實(shí)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送信息，為參保人服務(wù)的責(zé)任，同時(shí)具有對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定提供經(jīng)辦服務(wù)，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展費(fèi)用審核、績(jī)效考核等。三是明確協(xié)議主體的違約責(zé)任，提出了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定的處理方式。

　?。ǘ┖?jiǎn)化申請(qǐng)條件，優(yōu)化評(píng)估流程。一是簡(jiǎn)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍的申請(qǐng)條件。明確申請(qǐng)定點(diǎn)只要具備一定的經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員，達(dá)到能夠正常為參保人員提供服務(wù)的基本條件即可，最大限度支持符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，推動(dòng)擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)范圍，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)。對(duì)于實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng)，申請(qǐng)人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請(qǐng)材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文，能通過數(shù)據(jù)共享查詢、核驗(yàn)的，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無需另行提供，充分體現(xiàn)“放管服”精神。二是“3+3”時(shí)限確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)納入。明確醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月后即可申請(qǐng)定點(diǎn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)估完成時(shí)限不得超過3個(gè)月，顯著提升了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)的效率。三是處理好政府和市場(chǎng)的邊界。明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商，通過規(guī)定把系統(tǒng)的采購(gòu)選擇權(quán)交給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不斷提升醫(yī)保管理水平。

　?。ㄈ┳⒅馗母飬f(xié)同，適應(yīng)醫(yī)保改革新形勢(shì)。一是強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。《兩定辦法》適應(yīng)國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性責(zé)任，明確提出“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議”。二是擴(kuò)大申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的范圍，允許康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理院等6類醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。充分考慮參保群眾對(duì)便捷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求，在申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的范圍中增加了康復(fù)醫(yī)院，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，獨(dú)立設(shè)置的急救中心，安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是將康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理院納入醫(yī)保定點(diǎn)，不僅充分考慮到了我國(guó)老齡化進(jìn)程加快的趨勢(shì)和由此產(chǎn)生的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”需求，同時(shí)也進(jìn)一步加強(qiáng)與正在探索的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的銜接。三是支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院作為新興業(yè)態(tài)，均要依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)許可，因此，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供服務(wù)產(chǎn)生符合規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法明確定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核。

　　（四）建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，促進(jìn)持續(xù)優(yōu)化管理。《兩定辦法》對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理作出了規(guī)定，明確醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)后的協(xié)議變更、續(xù)簽、中止和解除4種動(dòng)態(tài)管理情形。其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法提出了14種解除協(xié)議的情形，定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法提出了17種解除協(xié)議的情形，相當(dāng)于列出了“負(fù)面清單”，有利于促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，保證醫(yī)?；鸢踩?，也有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理的科學(xué)化、規(guī)范化、法治化。