2017年7月10日21時(shí)30分，世亮花園項(xiàng)目工地發(fā)生一起土方坍塌致一人死亡事故。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)授權(quán)區(qū)安委辦，立即成立了西區(qū)世亮花園“7·10”磚模倒塌事故調(diào)查小組。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌任組長(zhǎng)，成員由區(qū)監(jiān)察局、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、人社局、西區(qū)街道辦等部門派員和安全專家組成，同時(shí)邀請(qǐng)檢察院派人參加。
調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：
一、事故的基本情況
（一）基本情況
1.建設(shè)單位: 惠州銀河系實(shí)業(yè)有限公司（下稱銀河系公司）
《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9144130055362135XN，有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)法人獨(dú)資）；住所：惠州大亞灣西區(qū)科技工業(yè)園西A大道；法人代表：黃大偉；注冊(cè)資本：人民幣捌仟萬(wàn)元；成立日期：2010年4月2日；經(jīng)營(yíng)范圍：投資經(jīng)營(yíng)酒店（具體項(xiàng)目另行審批）；房地產(chǎn)開發(fā)（憑資質(zhì)證書經(jīng)營(yíng)）；零售及租賃；多功能寫字樓、公寓、住宅、商鋪；物業(yè)管理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）
2.土方施工單位: 惠州市基利實(shí)業(yè)有限公司。（下稱：基利公司）
《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91441300MA4UJ26E30；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：惠州市大亞灣澳頭中興中路62號(hào)5樓；法定代表：黃利芳；注冊(cè)資本：人民幣貳仟萬(wàn)元；成立時(shí)間：2015年10月16日；經(jīng)營(yíng)范圍：市政工程；園林綠化工程；土石方工程；裝飾工程。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）
銀河系公司與基利公司于2016年11月6日簽訂了《土石方工程施工承包合同》，由基利公司負(fù)責(zé)對(duì)世亮花園土方工程開挖、淤泥清理、外運(yùn)施工等有關(guān)事宜。
3.世亮花園項(xiàng)目相關(guān)情況
世亮花園項(xiàng)目屬銀河系公司開發(fā)的商業(yè)、住宅用地，占地面積124490平方米,在2013年4月18日取得《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》（地字第441303201320138號(hào)），在2013年8月22取得《國(guó)土證》（惠灣國(guó)用（2013）第13210100470號(hào)），在2017年5月11日取得一期項(xiàng)目《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》(建字第441303201720194-96號(hào)),2017年6月19日取得二期項(xiàng)目《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》(建字第441303201720322-340號(hào))。該項(xiàng)目《建筑工程施工許可證》在“7·10”事故發(fā)生時(shí)尚未取得。事故前，1-4號(hào)樓已建至4層主體，6-7棟基礎(chǔ)樁基回填。（該項(xiàng)目工程建設(shè)違反了《中華人民共和國(guó)建筑法》第七條的規(guī)定“建筑工程開工前，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向工程所在地縣級(jí)以上人民政府建設(shè)行政主管部門申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證；但是，國(guó)務(wù)院建設(shè)行政主管部門確定的限額以下的小型工程除外”）。
世亮花園項(xiàng)目未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、《建筑工程施工許可證》,在2016年7月開工建設(shè)，于2016年7月25日被惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局(下稱區(qū)城市執(zhí)法局)下發(fā)了責(zé)令停工通知書，并于2016年12月6日立案查處，區(qū)城市執(zhí)法局于2017年6月16日對(duì)銀河系公司作出處罰1224007.47元的行政罰款。但直到事故發(fā)生，該項(xiàng)目仍未停止建設(shè)。
2017年7月11日區(qū)城市執(zhí)法局西區(qū)執(zhí)法隊(duì)對(duì)世亮花園項(xiàng)目再次進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目于2017年5月11日、6月19日已取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》(建字第441303201720194-96號(hào)、441303201720322-340號(hào))，但《建筑工程施工許可證》尚未取得，西區(qū)執(zhí)法隊(duì)執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)下發(fā)了《責(zé)令停止違法行為通知書》，并于當(dāng)天立案。
4.事故地點(diǎn)情況
事故發(fā)生地點(diǎn)為7#樓01-y～01-24軸線交叉部位，7#樓處于前期土方工程階段，場(chǎng)地開挖至基坑底標(biāo)高，開挖的集水井面積約為4㎡，深度約1.2m，坑邊可見一樁頭。
（二）死者：何勇，男，漢族，33歲。基利公司臨時(shí)聘請(qǐng)的雜工，與基利公司未簽訂勞動(dòng)合同。
（三）監(jiān)管情況
世亮花園屬區(qū)城市執(zhí)法局西區(qū)執(zhí)法隊(duì)所管轄區(qū)。西區(qū)執(zhí)法隊(duì)于2016年7月25日巡查發(fā)現(xiàn)世亮花園存在未批先建的違法建設(shè)情況，于2016年7月25日、2016年11月16日區(qū)城市執(zhí)法局去函供水供電部門停止對(duì)世亮花園項(xiàng)目停水停電；11月17日去函區(qū)住建局要求停止向世亮花園供應(yīng)預(yù)拌混凝土及確認(rèn)世亮花園規(guī)劃情況；2016年12月6日發(fā)出《責(zé)令停止違法建設(shè)通知書》，并對(duì)世亮花園未批先建的違法行為進(jìn)行立案查處，2017年6月2日去函區(qū)住建局要求暫停辦理“大中華世亮花園”項(xiàng)目報(bào)建手續(xù)。2017年6月16日對(duì)世亮花園項(xiàng)目建設(shè)單位惠州市銀河系實(shí)業(yè)有限公司作出處罰122.4萬(wàn)元的行政處罰。
目前建設(shè)現(xiàn)狀，事故前，1-4號(hào)樓已建至4層主體，6-7棟基礎(chǔ)樁基回填。
區(qū)城市執(zhí)法局的相關(guān)執(zhí)法人員未按相關(guān)法律法規(guī)要求嚴(yán)控嚴(yán)管世亮花園項(xiàng)目違法建設(shè)情況，未有效制止該項(xiàng)目的違法建設(shè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017年7月10日19點(diǎn)30分工人何勇（雜工）被派工到7#樓附近進(jìn)行抽水作業(yè)。21時(shí)30分左右，7#樓集水井南側(cè)土方滑動(dòng)，何勇被流土沖擊摔倒，頭部撞擊到井內(nèi)樁頭至其受傷，傷者當(dāng)場(chǎng)昏迷，同班組人員將何勇送到惠陽(yáng)三和醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效于2017年7月11日9時(shí)死亡。經(jīng)大亞灣公安局出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》中，其死亡原因是：“顱腦損傷”。
（二）事故救援情況
2017年7月10日21時(shí)30分左右，世亮花園項(xiàng)目工地內(nèi)發(fā)生土方坍塌致一人受傷事故，基利公司相關(guān)人員自發(fā)救援，將傷者送到惠陽(yáng)三和醫(yī)院救治。
7月11日9時(shí)左右，惠陽(yáng)三和醫(yī)院宣布傷者傷重不治身亡。
12：27，區(qū)110指揮中心向區(qū)總值班室報(bào)告7月10日21時(shí)30分左右，世亮花園項(xiàng)目工地內(nèi)發(fā)生土方坍塌致一人死亡事故。
12：31，區(qū)總值班室致電新西派出到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)情況。
13：01，區(qū)安監(jiān)、區(qū)住建、西區(qū)街道、區(qū)城市執(zhí)法等部門在接到總值班室通知后，相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，按照職責(zé)分工開展事故調(diào)查處理等相關(guān)工作。
（三）善后處理情況
基利公司積極與死者家屬協(xié)商，2017年7月15日雙方達(dá)成一次性的賠償協(xié)議，目前死者已火化，善后工作已處理完畢。
（四）應(yīng)急處置評(píng)估
經(jīng)評(píng)估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)。各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)，處置有效。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失138萬(wàn)元。
四、事故原因
（一）事故直接原因
7#樓南側(cè)土方堆積約3米高，臨近抽水作業(yè)區(qū)，由于近期雨水較多，土體水含量飽和發(fā)生滑動(dòng)，滑動(dòng)的流土將正在進(jìn)行抽水作業(yè)的當(dāng)事人何勇沖擊摔倒，至其頭部撞到集水井內(nèi)的樁頭受傷，經(jīng)搶救不治是事故直接原因。
直接原因分析
?。?事故現(xiàn)場(chǎng)勘察
現(xiàn)場(chǎng)勘察該項(xiàng)目6-7棟處于前期土方工程階段，場(chǎng)地開挖至基坑底標(biāo)高（距自然地面2.5m），坑底土質(zhì)為可塑及硬塑花崗巖殘積土。
根據(jù)圖紙對(duì)照事故發(fā)生部位為7#樓01-y～01-24軸線交叉部位。開挖的集水井面積約為4㎡，深度約1.2m，坑邊可見一樁頭。2017年7月21日勘驗(yàn)時(shí)，集水井已被流土掩蓋。（如下圖）
距離事發(fā)集水井南側(cè)約2米處有開挖土方堆填的土堆，土堆高約3m，坡度約為45°，面積約50*40㎡。（如下圖）
2.事發(fā)經(jīng)過(guò)
2017年7月10日19點(diǎn)30分工人何勇（雜工）被派工到7#樓附近進(jìn)行抽水作業(yè)。21時(shí)30分左右，7#樓集水井南側(cè)土方滑動(dòng)，何勇被流土沖擊摔倒，頭部撞擊到井內(nèi)樁頭至其受傷，后被送到惠陽(yáng)三和醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效于2017年7月11日10時(shí)死亡。
（二）事故間接原因
1. 銀河系公司沒有取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》、《建筑施工許可證》情況下，擅自進(jìn)行項(xiàng)目建設(shè)，屬于未批先建。違反《中華人民共和國(guó)建筑法》的第七條有關(guān)規(guī)定。
2. 基利公司沒有依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的要求落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
一是沒有組織安全生產(chǎn)教育，致使部分員工安全意識(shí)與自我防護(hù)能力差，對(duì)作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)、危害性缺乏應(yīng)有的判斷。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的有關(guān)規(guī)定。
二是安全管理人員沒有對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，土方工程施工，土方開挖作業(yè)時(shí)，在坑邊堆土過(guò)高，未采取有效的防止土方坍塌流動(dòng)，未能發(fā)現(xiàn)集水井邊堆土過(guò)近、過(guò)高和現(xiàn)場(chǎng)能見度低的安全隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條。
3.大亞灣區(qū)城市執(zhí)法局相關(guān)執(zhí)法人員對(duì)世亮花園項(xiàng)目雖有立案處罰，但未嚴(yán)格按照《惠州市城市管理行政執(zhí)法規(guī)定》（第９１號(hào)惠州市人民政府令）相關(guān)規(guī)定執(zhí)法，未嚴(yán)控嚴(yán)管世亮花園項(xiàng)目違法建設(shè)情況，未采取確實(shí)有效措施制止該項(xiàng)目的違法建設(shè)。
五、事故的性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，西區(qū)世亮花園“7·10”土方坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議
事故的發(fā)生，暴露出企業(yè)的主體責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)管部門未依法監(jiān)管等問(wèn)題。為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》、《建筑工程施工許可管理辦法》、《惠州市區(qū)查處違法建設(shè)責(zé)任追究暫行辦法》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：
（一）對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議
１.銀河系公司在沒有取得《工程規(guī)劃許可證》、《建筑施工許可證》情況下，擅自進(jìn)行項(xiàng)目建設(shè)。對(duì)沒有《工程規(guī)劃許可證》擅自建設(shè)，大亞灣城市執(zhí)法局已立案處罰。建議大亞灣城市執(zhí)法局對(duì)銀河系公司沒有《建筑施工許可證》擅自建設(shè)的行為立案處罰。
２.基利公司未落實(shí)安全防護(hù)措施，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，致使在清理集水過(guò)程中缺乏現(xiàn)場(chǎng)安全檢查和監(jiān)管，現(xiàn)場(chǎng)安全隱患未及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并消除, 其違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規(guī)定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對(duì)該公司依法進(jìn)行行政處罰。
3.大亞灣區(qū)城市執(zhí)法分局未按相關(guān)法律法規(guī)要求嚴(yán)控嚴(yán)管世亮花園項(xiàng)目違法建設(shè)情況，未有效制止該項(xiàng)目的違法建設(shè)。責(zé)成區(qū)城市執(zhí)法分局向區(qū)管委會(huì)作出深刻檢討。
（二）對(duì)責(zé)任人的認(rèn)定和處理建議
1.黃少華，男，49歲，中共黨員，惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣區(qū)分局黨組成員、執(zhí)法科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)助分管該局查違和安全生產(chǎn)工作，掛點(diǎn)西區(qū)坪山河以西、石化大道以北的城市執(zhí)法局的職能工作。未認(rèn)真貫徹落實(shí)違法建設(shè)的法律法規(guī)，對(duì)世亮花園項(xiàng)目違法建設(shè)的查處設(shè)行為未按規(guī)定落實(shí)到位，存在不正確履行職責(zé)的問(wèn)題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,由大亞灣區(qū)監(jiān)察局給予行政警告處分。
2.劉其宏，男，41歲，中共黨員，惠州市城市管理行政執(zhí)法局大亞灣區(qū)分局西區(qū)執(zhí)法隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)西區(qū)街道的城市執(zhí)法局的職能工作。未能及時(shí)有效的制止世亮花園項(xiàng)目違法建設(shè)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成其作出書面檢查，并由大亞灣區(qū)監(jiān)察局對(duì)其進(jìn)行提醒談話。
3.李文立，男，44歲，基利公司經(jīng)理，沒有做好工人的培訓(xùn)教育，沒有檢查現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)，沒有按安全規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)做好現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，存在安全隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
（三）整改措施及建議
1.銀河系公司要嚴(yán)格執(zhí)行建筑法律法規(guī)，按照建筑施工許可的審批流程進(jìn)行工程建設(shè)，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，同時(shí)西區(qū)世亮花園項(xiàng)目應(yīng)停止建設(shè)，依法取得相關(guān)手續(xù)，方可施工建設(shè)。
2.基利公司應(yīng)組織相關(guān)人員加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，開展工地的安全隱患排查治理，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理，并針對(duì)查出的問(wèn)題、預(yù)防自然條件可能導(dǎo)致的事故，制定出工地安全作業(yè)管理規(guī)定，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，監(jiān)督工地人員學(xué)習(xí)、執(zhí)行，以提高安全生產(chǎn)意識(shí)，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。
3.全區(qū)建設(shè)單位、施工單位要認(rèn)真吸取西區(qū)世亮花園“7·10” 事故教訓(xùn)，在土方開挖作業(yè)時(shí)，避免堆土過(guò)高導(dǎo)致土方坍塌流動(dòng)；同時(shí)應(yīng)合理安排作業(yè)時(shí)間，盡量避免在能見度低的晚上作業(yè)；全面排查整治存在安全隱患，完善應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)在特殊天氣下施工管理。
4.大亞灣城市執(zhí)法局要嚴(yán)格依照《惠州市城市管理行政執(zhí)法規(guī)定》（第９１號(hào)惠州市人民政府令）相關(guān)規(guī)定，落實(shí)查處違法建設(shè)的執(zhí)法主體責(zé)任，扎實(shí)開展隱患排查治理和專項(xiàng)整治，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患，該整改的整改，該停工的停工，不得以罰代管，要嚴(yán)格按照停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、從重處罰、厲行問(wèn)責(zé)“四個(gè)一律”的要求執(zhí)法。
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