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2017年3月9日15時(shí)左右，深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司發(fā)生一起叉車車輛傷害事故，造成一人死亡的事故。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)授權(quán)區(qū)安委辦，立即成立了深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司“3·9”死亡事故調(diào)查小組。由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌任組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)委監(jiān)察局、市場(chǎng)監(jiān)管局、安監(jiān)分局、西區(qū)街道辦、群團(tuán)工作部、公安局、人社局等部門派員和安全專家組成，同時(shí)邀請(qǐng)檢察院派人參加。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、委托技術(shù)鑒定、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調(diào)查，并已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見(jiàn)和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司（下稱福盈公司）?！稜I(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91441300586310646H。類型：有限責(zé)任公司分公司（自然人投資或控股）。營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：惠州大亞灣西區(qū)老畬村。負(fù)責(zé)人：馮國(guó)杰。成立日期：2011年10月26日。營(yíng)業(yè)期限：2011年10月26日至2021年7月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：混凝土預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)及銷售。管片設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力2280環(huán)/月(包括電力隧道管片)以上。

工廠占地面積90000m2，其中生產(chǎn)車間共1900m2；水池3000m2（可同時(shí)水養(yǎng)護(hù)管片400環(huán)）；堆場(chǎng)55000m2（可儲(chǔ)存管片6000環(huán)以上）；生活區(qū)3000m2，商混攪拌站3000m2。該公司有15名持證特種作業(yè)人員。

（二）事故叉車情況

事故叉車在惠州市質(zhì)監(jiān)局辦理了特種設(shè)備使用登記證，登記編號(hào)為：廠內(nèi)粵A13230，產(chǎn)品編號(hào)為：010601E1740,單位內(nèi)編號(hào)為：4#。叉車由廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院惠州特檢院于2016年3月17日檢驗(yàn)合格（檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)：BND-L01600507），檢驗(yàn)有效期為2017年3月17日。

（三）事故叉車檢測(cè)情況

事故調(diào)查組委托深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)院對(duì)事故車輛進(jìn)行了技術(shù)鑒定。技術(shù)鑒定報(bào)告結(jié)果排除了叉車機(jī)械故障原因?qū)е率鹿拾l(fā)生。

（四）叉車司機(jī)情況

事故叉車司機(jī)冉國(guó)強(qiáng)是河南省社旗縣人，2014年11月進(jìn)入該公司工作，有簽訂勞動(dòng)合同，有買工傷保險(xiǎn)。持特種設(shè)備作業(yè)證項(xiàng)目為司機(jī)（叉車），證書編號(hào)：TS6GSZX12456,2016年4月1日復(fù)審合格，證書有效期為：2020年6月16日，發(fā)證機(jī)關(guān)：深圳市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局。

（五）事故發(fā)生地點(diǎn)

事故發(fā)生點(diǎn)位于管片堆場(chǎng)與2號(hào)水池之間北部，與倉(cāng)庫(kù)一路之隔，事故死亡人出事地點(diǎn)位于叉車與翻片機(jī)(上有一片管片)之間的地面上。

（六）部門監(jiān)管情況

福盈公司特種設(shè)備的日常監(jiān)督檢查由大亞灣區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)。大亞灣區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依據(jù)《特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查規(guī)則》制定日常檢查計(jì)劃，報(bào)惠州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局批復(fù)后執(zhí)行。由于福盈公司不屬于《特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查規(guī)則》的第七條、第八條的規(guī)定“需要重點(diǎn)檢查的單位是以下幾類：學(xué)校、醫(yī)院、幼兒園等群眾聚集場(chǎng)所使用的特種設(shè)備；近兩年發(fā)生過(guò)特種設(shè)備事故的特種設(shè)備使用單位；市縣級(jí)監(jiān)管部門認(rèn)為需要重點(diǎn)實(shí)施監(jiān)督檢查的特種設(shè)備使用單位”，所以區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局沒(méi)有將福盈公司列入日常檢查計(jì)劃。但2015年4月30日、2016年4月19日區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)福盈公司進(jìn)行了兩次專項(xiàng)監(jiān)督檢查，對(duì)特種設(shè)備的使用情況進(jìn)行了安全檢查。2015年4月30日專項(xiàng)監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，該局發(fā)出監(jiān)察指令，并復(fù)查，整改完畢。2016年4月19日專項(xiàng)監(jiān)督檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)隱患。

大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處是屬地監(jiān)管責(zé)任單位。西區(qū)街道辦安全辦制定了日常檢查計(jì)劃，并報(bào)西區(qū)街道辦事處批復(fù)后執(zhí)行。2016年度、2017年度西區(qū)街道辦安全辦依監(jiān)督檢查計(jì)劃共對(duì)福盈公司進(jìn)行了三次監(jiān)督檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)隱患。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年3月9日14時(shí)，福盈公司龍門吊操作員杜家明和叉車司機(jī)冉國(guó)強(qiáng)按照公司安排在9號(hào)龍門吊區(qū)域負(fù)責(zé)管片轉(zhuǎn)運(yùn)。杜家明負(fù)責(zé)開(kāi)龍門吊將立放的管片吊運(yùn)到翻片機(jī)上，按電鈕使翻片機(jī)翻轉(zhuǎn)，讓管片平放翻片機(jī)上，方便叉車轉(zhuǎn)運(yùn)，并在管片中間放上四塊方木（方木塊是管片間承墊作用）。叉車司機(jī)冉國(guó)強(qiáng)負(fù)責(zé)開(kāi)叉車將管片從翻片機(jī)上轉(zhuǎn)運(yùn)到另一堆場(chǎng)，在轉(zhuǎn)運(yùn)前，冉國(guó)強(qiáng)要在管片上將四塊方木分放四個(gè)角(為承墊下一塊管片擺成四個(gè)著力點(diǎn)）。約14時(shí)58分左右，冉國(guó)強(qiáng)駕駛叉車在9號(hào)龍門吊旁進(jìn)行叉車作業(yè)時(shí)，下車走到叉車正前方的管片整理木方，叉車未熄火，手剎未拉到位。這時(shí)杜家明在水池堆場(chǎng)另一側(cè)準(zhǔn)備起吊第二塊管片。14:59分左右，站在高處的同事趙廣偉看見(jiàn)叉車沒(méi)人駕駛還往前行駛，就大聲呼喊。另兩位同事聞聲趕到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)叉車叉臂將冉國(guó)強(qiáng)頭部擠到管片上，叉車司機(jī)譚禮波立即將叉車倒車解除擠壓，冉國(guó)強(qiáng)倒地，鼻孔耳朵流血。杜家明立即撥打120急救電話并報(bào)告公司相關(guān)管理人員。公司負(fù)責(zé)人馮國(guó)杰和安全管理員關(guān)分峰接到報(bào)警電話及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理。

    （二）應(yīng)急處置情況

    3月9日15時(shí)左右，事故發(fā)生后，福盈公司員工自發(fā)救援，并撥打110、120。

    15時(shí)20分，惠陽(yáng)三和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)傷者冉國(guó)強(qiáng)進(jìn)行搶救，經(jīng)過(guò)近三十分鐘救治，醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)宣布傷者傷重不治死亡。

 15時(shí)40分，大亞灣區(qū)公安局西區(qū)新西派出所民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，迅速會(huì)同福盈公司保安采取措施保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)確認(rèn)情況后，通知法醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，法醫(yī)勘驗(yàn)后確認(rèn)死因無(wú)可疑并出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》。

15時(shí)42分，福盈公司安全負(fù)責(zé)人電話向區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局和區(qū)安監(jiān)分局報(bào)告。區(qū)安監(jiān)分局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局相關(guān)人員第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)處置

16時(shí)44分，公安110指揮中心向區(qū)應(yīng)急辦報(bào)告。

16時(shí)49分，區(qū)應(yīng)急辦立即向相關(guān)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，領(lǐng)導(dǎo)高度重視，指示區(qū)應(yīng)急辦馬上通知區(qū)安監(jiān)分局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、西區(qū)街道安全辦等相關(guān)單位人員到現(xiàn)場(chǎng)處置。

 (三)應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估，福盈公司 “3·9”死亡事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)。醫(yī)療救援隊(duì)伍反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)，處置有效。 

    （四）事故善后處理情況

福盈公司在當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門的協(xié)調(diào)配合下，于3月16日與死者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議并完成支付，死者遺體于3月21日火化。

（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110萬(wàn)元。

三、 事故原因

（一）直接原因

叉車司機(jī)冉國(guó)強(qiáng)違反叉車正常操作程序，在叉臂未落地、未拉手剎、掛著二檔，未關(guān)閉叉車發(fā)動(dòng)機(jī)的情況下，下車在叉車與管片之間擺放管片的木方，導(dǎo)致自己被前行的叉車擠壓至死，是此次事故的直接原因。

（二）間接原因

福盈公司沒(méi)有依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的要求嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和安全生產(chǎn)管理責(zé)任。

1．安全生產(chǎn)教育不到位，員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)不符合《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》總局長(zhǎng)號(hào)令第十三條（生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位新上崗的從業(yè)人員，崗前安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于24學(xué)時(shí)）的要求。致使部分員工安全意識(shí)與自我防護(hù)能力差，對(duì)作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)、危害性缺乏應(yīng)有的判斷。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條的有關(guān)規(guī)定。

2．安全規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，該公司制定的《叉車、板車司機(jī)操作規(guī)范》要求叉車司機(jī)擺放管片必須要有四個(gè)著力點(diǎn)，沒(méi)有明確四個(gè)著力點(diǎn)由誰(shuí)放置，存在勞動(dòng)組織不合理。管片轉(zhuǎn)運(yùn)整個(gè)作業(yè)過(guò)程中由2個(gè)作業(yè)員，分“龍門吊裝”及“機(jī)械翻轉(zhuǎn)”和“叉車轉(zhuǎn)運(yùn)”三個(gè)階段完成。龍門吊操作員“吊裝”及“翻轉(zhuǎn)”后將四塊木方放在管片上（沒(méi)有擺成四個(gè)著力點(diǎn)）就離開(kāi)了。叉車司機(jī)操作員必須要下車去擺放木塊，使管片放置時(shí)有四個(gè)著力點(diǎn)。作業(yè)過(guò)程中叉車司機(jī)下車就等于作業(yè)離崗，違反叉車正常操作的不安全行為。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條有關(guān)規(guī)定。

3．主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員沒(méi)有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)。主要負(fù)責(zé)人馮國(guó)杰，沒(méi)有檢查本單位安全生產(chǎn)工作。安全管理人員王林慶、關(guān)分峰對(duì)組織員工培訓(xùn)教育不到位，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正員工違反操作規(guī)程行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十五條、第四十三條的有關(guān)規(guī)定。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“3·9”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議

    根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理建議:

（一）對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

福盈公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理不到位。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局對(duì)深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司依法給予行政處罰。

（二）對(duì)責(zé)任人的處理建議

1.冉國(guó)強(qiáng)，男，44歲，河南社旗縣人，叉車司機(jī)。安全意識(shí)淡薄，駕駛作業(yè)過(guò)程中離崗違反作業(yè)操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于冉國(guó)強(qiáng)已死亡，不再追究。

2.馮國(guó)杰，男，31歲，廣東深圳人，福盈公司副總經(jīng)理、法定代表人，負(fù)責(zé)福盈公司全面工作，是企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),沒(méi)有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條的有關(guān)規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局依法給予其行政處罰。

3.王林慶，男36歲，河南洛陽(yáng)人，福盈公司生產(chǎn)總工負(fù)責(zé)生產(chǎn)安排和管理。關(guān)分峰，男，33歲，廣東陽(yáng)江人，福盈公司安全管理人員，負(fù)責(zé)公司安全、環(huán)保及叉車吊車的工作安排。對(duì)組織員工培訓(xùn)教育不到位，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正員工違反操作規(guī)程行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議福盈公司按其內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

六、事故防范措施及建議

（一）福盈公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工警示教育和培訓(xùn)，特別是要加強(qiáng)對(duì)叉車司機(jī)等特殊工種的操作規(guī)程培訓(xùn)和安全教育，提高工人安全意識(shí)。全面排查本公司勞動(dòng)組織不合理的問(wèn)題，特別是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)崗位，交叉作業(yè)崗位，合理分配工作任務(wù)。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。加大現(xiàn)場(chǎng)檢查力度，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，杜絕違章行為；嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》要求建立完善本單位培訓(xùn)制度并嚴(yán)格執(zhí)行，確保安全。

（二）福盈公司要組織開(kāi)展現(xiàn)狀安全評(píng)估，全面分析梳理本單位生產(chǎn)安全事故危險(xiǎn)有害隱患和職業(yè)病危害因素，并在此基礎(chǔ)上完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，且認(rèn)真貫徹落實(shí)。

（三）大亞灣區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局要嚴(yán)格落實(shí)特種設(shè)備安全監(jiān)管的行業(yè)部門監(jiān)管責(zé)任。準(zhǔn)確掌握轄區(qū)企業(yè)特種設(shè)備底數(shù)和情況，建立完善監(jiān)管臺(tái)賬；強(qiáng)化安全培訓(xùn)和宣傳教育，提高企業(yè)特種作業(yè)人員安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備使用單位的監(jiān)督檢查和整治，督促企業(yè)主體切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。認(rèn)真開(kāi)展專項(xiàng)治理，嚴(yán)格執(zhí)法，督促企業(yè)及時(shí)消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。同時(shí)，將該起事故向全區(qū)通報(bào)，督促特種設(shè)備使用企業(yè)強(qiáng)化主體責(zé)任落實(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，確保生產(chǎn)安全。

（四）大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。督促企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)，加強(qiáng)關(guān)鍵部位、危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)采取有效措施，消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。