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  2018年7月25日，大亞灣西區(qū)建昇電子科技（惠州）有限公司絲印車(chē)間內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害致1人死亡事故。

根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定和管委會(huì)授權(quán),安委辦成立了大亞灣西區(qū)“7˙25”死亡事故調(diào)查小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任組長(zhǎng)，區(qū)紀(jì)委監(jiān)察局黃敏同志為副組長(zhǎng)，成員由群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、紀(jì)委監(jiān)察局、人社局、西區(qū)街道辦等部門(mén)人員組成，并邀請(qǐng)了區(qū)檢察院參加；同時(shí)，聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與。事故調(diào)查小組經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、專(zhuān)家論證等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

    一、基本情況

   （一）企業(yè)基本情況

    建昇電子科技（惠州）有限公司（下稱(chēng)建昇公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914413****10977631類(lèi)型：有限責(zé)任公司成立日期：2013-11-05法定代表人：鐘偉生，地址 ：惠州大亞灣西區(qū)塘布村，經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍 ：生產(chǎn)和銷(xiāo)售單、雙面線路板。

（二）事故設(shè)備的基本情況

1.設(shè)備基本情況

事故設(shè)備為綠油車(chē)間絲印房3#絲印機(jī)，生產(chǎn)廠家為深圳妙輝網(wǎng)印機(jī)械有限公司，生產(chǎn)日期為2010年4月2日，設(shè)備外形及各部位名稱(chēng)。

3.設(shè)備狀況

勘察時(shí)，3#絲印機(jī)刮印刀已斷裂，印刷臺(tái)板前橫梁有切割痕跡，設(shè)備緊急安全開(kāi)關(guān)壓板已變形、不靈敏，經(jīng)詢(xún)問(wèn)參與事故救援人員，設(shè)備是在救援時(shí)所破壞。另，整機(jī)操作控制臺(tái)面油漆污跡多，設(shè)備控制按鈕功能字跡不清晰。經(jīng)查看事故車(chē)間事發(fā)前監(jiān)控視頻、查閱事故設(shè)備保養(yǎng)記錄及詢(xún)問(wèn)當(dāng)天當(dāng)事人同班工人，事發(fā)前3#絲印機(jī)運(yùn)行正常 

    首先將需要印制的電路板放置到印刷臺(tái)面上，然后進(jìn)行定位釘床，然后關(guān)閉設(shè)備總電源，將油墨印紙放到網(wǎng)框下方，進(jìn)行封網(wǎng)，打開(kāi)總電源，調(diào)整網(wǎng)框與電路板的相對(duì)位置，位置重疊后，在網(wǎng)框上方加注油墨，然后踩下腳踏板進(jìn)行印制。如印制過(guò)程出現(xiàn)偏差或出現(xiàn)緊急情況，可壓下印制臺(tái)前方邊緣的安全剎車(chē)桿，將網(wǎng)框架自動(dòng)回升至最高點(diǎn)。

（四）企業(yè)監(jiān)管及履職情況 

區(qū)安監(jiān)分局于2016年10月20日印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)大亞灣區(qū)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)分類(lèi)監(jiān)管實(shí)施方案的通知》（惠灣安監(jiān)〔2016〕194號(hào)）。根據(jù)分類(lèi)監(jiān)管工作要求將建昇公司危險(xiǎn)性類(lèi)別歸為Ⅱ類(lèi)，由轄區(qū)街道辦負(fù)責(zé)監(jiān)管。經(jīng)核查《大亞灣區(qū)工貿(mào)企業(yè)危險(xiǎn)性分類(lèi)表》中序號(hào)為76的企業(yè)是建昇公司。該廠危險(xiǎn)性類(lèi)別歸為Ⅱ類(lèi)，屬于規(guī)模以下機(jī)械企業(yè)，由轄區(qū)街道辦負(fù)責(zé)監(jiān)管。因此，大亞灣西區(qū)街道辦是該公司安全生產(chǎn)監(jiān)管主體。

根據(jù)《大亞灣西區(qū)街道辦年度安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查計(jì)劃》，該街道辦應(yīng)于第一季度對(duì)該企業(yè)進(jìn)行一次檢查，該街道辦于3月13日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查，并按要求進(jìn)行了閉環(huán)管理。

調(diào)查組認(rèn)為大亞灣西區(qū)街道辦履職到位。

區(qū)安監(jiān)分局按照《關(guān)于印發(fā)大亞灣區(qū)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)分類(lèi)監(jiān)管實(shí)施方案的通知》精神，2018年建昇公司不列入該局年度執(zhí)法檢查計(jì)劃，2015至2017年該局安全綜合科按照?qǐng)?zhí)法檢查計(jì)劃安排每年對(duì)企業(yè)開(kāi)展安全檢查1次，相關(guān)問(wèn)題已整改完畢。其中2017年9月對(duì)該企業(yè)“未如實(shí)記錄員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)記錄的內(nèi)容及考核結(jié)果”罰款25000元。2018年建昇公司不列入年度執(zhí)法檢查計(jì)劃。該局多次組織全區(qū)工貿(mào)行業(yè)企業(yè)召開(kāi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作會(huì)議，部署安排安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。同時(shí)，邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；該局綜合科已按要求完成了相關(guān)工作。

調(diào)查組認(rèn)為區(qū)安監(jiān)分局履職到位。    

    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援和應(yīng)急處置評(píng)估情況

（一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

    事故發(fā)生地點(diǎn)為建昇電子科技（惠州）有限公司綠油車(chē)間絲印房3#絲印機(jī)工位。當(dāng)時(shí)，當(dāng)事人胸部以上被絲印機(jī)壓到了機(jī)器工作臺(tái)面上。

   （二）事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況：

    1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2018年7月24日晚上8時(shí)，周進(jìn)藝和羅俊杰、張科浪在綠油車(chē)間上晚班。張科浪負(fù)責(zé)在3號(hào)絲印機(jī)印操作。從視頻可看到，7月25日凌晨12時(shí)50分左右，張科浪進(jìn)行一塊新電路板印制工作，12時(shí)58分左右，張科浪身體上半部伸進(jìn)絲印機(jī)網(wǎng)框架下工作時(shí)，其右腳突然踩踏了一下腳踏板開(kāi)關(guān)，絲印機(jī)立即啟動(dòng)，網(wǎng)框架將張科浪胸部以上部分壓在了工作臺(tái)上。張科浪立即呼救，同車(chē)間工人周進(jìn)藝和羅俊杰趕過(guò)來(lái)對(duì)其施救，但周進(jìn)藝二人不懂機(jī)器，未能將其救出，周進(jìn)藝立即到外面叫其他值班人員。隨后進(jìn)來(lái)3、4個(gè)人，想用手將壓在張科浪身上的網(wǎng)框架抬起來(lái)，抬不動(dòng)。夜班主管唐文龍?jiān)?/span>1點(diǎn)03分到現(xiàn)場(chǎng)，又找來(lái)鐵棍撬，也撬不動(dòng)。聞?dòng)嵹s來(lái)其他人員找來(lái)切割機(jī)，切割網(wǎng)框架，于1時(shí)33分左右，合力將張科浪從3#絲印機(jī)中救出，并將其平放于車(chē)間地板上，一同事對(duì)其進(jìn)行胸外壓急救。周進(jìn)藝在1時(shí)24分打120救護(hù)電話。當(dāng)時(shí)張科浪已陷入昏迷狀態(tài)，約半小時(shí)后120救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)搶救40分鐘后，宣布搶救無(wú)效死亡。

    2.應(yīng)急處置情況

     1）事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)處置情況

00:58，張科浪被絲印機(jī)網(wǎng)框架壓在了工作臺(tái)上，同車(chē)間工人周進(jìn)藝和羅俊杰跑過(guò)去施救，并報(bào)告當(dāng)班主管唐文龍。 

1:02，張科浪身體壓觸絲印機(jī)電源開(kāi)關(guān)（開(kāi)關(guān)按壓式的，視頻顯示電源指示燈滅，說(shuō)明絲印機(jī)電源關(guān)閉）。

1:03，唐文龍到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)組織施救，5人用手抬絲印機(jī)，想把他救出來(lái)，但抬不動(dòng)。唐文龍按壓安全剎車(chē)桿，絲印機(jī)沒(méi)有任何反應(yīng)。后來(lái)唐文龍找鐵棍去撬，還是沒(méi)有救出。

1:24，工人周進(jìn)藝撥打120。

1:24，工人趙世孔到拿來(lái)切割機(jī)，切割絲印機(jī)刮刀的支架。

1:32，張科浪被救出，工人對(duì)他做人工心臟急救。

2:00，惠陽(yáng)三和醫(yī)院120到達(dá)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生經(jīng)過(guò)近達(dá)40分鐘的急救，宣布死亡。

    2）接報(bào)后的處置情況

2018年7月25日2點(diǎn)59分區(qū)110指揮中心報(bào)告：大亞灣西區(qū)塘布村建昇公司一工人被機(jī)器壓傷經(jīng)惠陽(yáng)三和醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡，現(xiàn)場(chǎng)有民警介入處理。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即向區(qū)委、管委會(huì)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并調(diào)度區(qū)安監(jiān)、人社、西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。

3:04，調(diào)度區(qū)安監(jiān)分局派人前往調(diào)查處置；

3:15，調(diào)度區(qū)人社派人前往調(diào)查處置；

3:16，報(bào)告區(qū)應(yīng)急辦值班領(lǐng)導(dǎo)尹新軍同志事件有關(guān)情況；

3:19，報(bào)告區(qū)應(yīng)急辦副主任駱偉雄同志事件有關(guān)情況；

3:22，報(bào)告區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃偉忠事件有關(guān)情況；

3:22，調(diào)度西區(qū)西區(qū)街道辦派人前往調(diào)查處置；

3:59，以《突發(fā)事件專(zhuān)報(bào)2018年第14期》形式報(bào)市委市政府總值班室。

3.應(yīng)急處置評(píng)估

1）應(yīng)急預(yù)案管理方面。各參與應(yīng)急救援的部門(mén)及時(shí)響應(yīng)，事故發(fā)生后的指揮調(diào)度、信息反饋和處置效率上分工明確，職責(zé)到位，有效可行。

2）事故信息處置方面。事故發(fā)生后相關(guān)職能部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)情況良好，對(duì)輿情的進(jìn)行管控預(yù)防和安排，沒(méi)有出現(xiàn)不良的輿論和負(fù)面的社會(huì)影響，事故信息處置得當(dāng)。

3）現(xiàn)場(chǎng)處置措施方面。各應(yīng)急救援人員調(diào)動(dòng)有效，反應(yīng)及時(shí)，到達(dá)迅速。達(dá)到了應(yīng)急處置的目的，但也存在應(yīng)急處置人員培訓(xùn)不足，應(yīng)急措施針對(duì)性不強(qiáng)的問(wèn)題。

4）善后處理工作方面。事故信息及時(shí)傳送，事故現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)得到清理，醫(yī)療救護(hù)及時(shí)有效，事故單位及相關(guān)政府職能部門(mén)迅速到達(dá)事故發(fā)生地開(kāi)展善后安撫工作，處理措施得當(dāng)，員工情緒平穩(wěn)。

5）應(yīng)急處置存在的問(wèn)題

建昇公司。一是未按規(guī)定發(fā)布實(shí)施《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，建昇公司有制定《事故應(yīng)急救援預(yù)案》，但沒(méi)有簽署公布實(shí)施。二是事故發(fā)生后，未有效實(shí)施應(yīng)急預(yù)案，未成立應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)。三是應(yīng)急培訓(xùn)教育不到位，沒(méi)有針對(duì)機(jī)械事故開(kāi)展專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，致使現(xiàn)場(chǎng)處置存在不當(dāng)。事故發(fā)生初期，現(xiàn)場(chǎng)員工不清楚按壓安全剎車(chē)桿可以提起壓在傷者身體上的網(wǎng)框架，主管唐文龍到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后知道按壓安全剎車(chē)桿，但是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)電源已關(guān)閉，按壓安全剎車(chē)桿不起作用（視頻顯示現(xiàn)場(chǎng)工人觸及傷者身體，電源指示燈滅，說(shuō)明傷者身體壓觸到絲印機(jī)電源開(kāi)關(guān)，致開(kāi)關(guān)關(guān)閉)。

    （三）死者的基本情況

死者：張科浪，男，漢族，2000年10月09日出生，貴州省緩陽(yáng)縣大路情鄉(xiāng)長(zhǎng)陽(yáng)村溝組人，綠油課操作工。

勞動(dòng)用工情況：2018年6月22日建昇公司與張科浪簽訂勞動(dòng)用工合同。

    （四）善后情況

    目前，事故單位已同張科浪的家人達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣76萬(wàn)元。

    三、事故原因   

（一）事故直接原因

張科浪違規(guī)操作，在未將自身身體全部撤出絲印機(jī)前，失誤踩踏腳踏板開(kāi)關(guān)，啟動(dòng)絲印機(jī)，致使絲印機(jī)網(wǎng)框架下行，將其胸部以上部分壓在了工作臺(tái)上，導(dǎo)致其死亡，是本事故的直接原因。

直接原因分析：

區(qū)公安局在事故調(diào)查組給其《關(guān)于提供有關(guān)材料的函》的復(fù)函《張科浪死亡案現(xiàn)場(chǎng)勘查及尸體檢驗(yàn)情況說(shuō)明》中寫(xiě)到尸體檢驗(yàn)情況：死者身上未見(jiàn)有明顯的工具類(lèi)損傷，可以排除暴力打擊致死。

惠陽(yáng)三和醫(yī)院開(kāi)出的《死亡證明》死亡原因是“創(chuàng)傷性休克”

張科浪在操作絲印機(jī)工作過(guò)程中，未按機(jī)器安全操作規(guī)程進(jìn)行操作（其作業(yè)流程為：電路板放置到印刷臺(tái)面上，然后進(jìn)行定位釘床，然后關(guān)閉設(shè)備總電源，將油墨印紙放到網(wǎng)框下方，進(jìn)行封網(wǎng)，打開(kāi)總電源，調(diào)整網(wǎng)框與電路板的相對(duì)位置，位置重疊后，在網(wǎng)框上方加注油墨，然后踩下腳踏板，進(jìn)行印制），在未關(guān)閉總電源的情況下將自身身體（胸部及頭部）伸入絲印機(jī)工作臺(tái)內(nèi)作業(yè)，并失誤踩踏腳踏板開(kāi)關(guān)，啟動(dòng)絲印機(jī)，絲印機(jī)網(wǎng)框架急速下降將其胸部以上壓在絲印機(jī)臺(tái)內(nèi)。

（二）間接原因

    1.建昇公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。未健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按規(guī)定明確各崗位的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未對(duì)相關(guān)崗位責(zé)任人員的責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行考核。公司未對(duì)工人開(kāi)展經(jīng)常性安全教育培訓(xùn)，致使操作工人安全意識(shí)淡薄，存在違章作業(yè)；

2. 建昇公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不健全，未對(duì)公司事故隱患排查治理做出全面、合理的安排，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除工人違章作業(yè)的事故隱患；主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，對(duì)公司開(kāi)展的事故隱患排查治理工作流于形式（事故3號(hào)絲印機(jī)操作面板表面被油墨布滿(mǎn)，其保養(yǎng)記錄卡記錄的是清潔），未及時(shí)排查和消除事故隱患，已經(jīng)進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別并識(shí)別出機(jī)械傷害的事故風(fēng)險(xiǎn)而不加防控。

3.建昇公司《事故應(yīng)急救援預(yù)案》未經(jīng)公司主要負(fù)責(zé)人簽署并公布實(shí)施，未組織本公司人員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，未能結(jié)合本單位的危險(xiǎn)源狀況、危險(xiǎn)性分析情況和可能發(fā)生的事故特點(diǎn)，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，致使現(xiàn)場(chǎng)施救人員不懂處置措施而錯(cuò)失有效處置最佳救援時(shí)機(jī)。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

（一）對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

    建昇公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制，未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度并及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除事故隱患，未健全本單位的安全規(guī)章制度，未按規(guī)定實(shí)施生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，未按要求制定機(jī)械傷害專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急處置方案并予以演練和培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)該公司依法進(jìn)行行政處罰。

    （二）對(duì)責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.張科浪，男，貴州省緩陽(yáng)縣人，未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程存在違章作業(yè)行為，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于張科浪已死，不再追究其責(zé)任。

2.劉順東，廣東惠州人，男，49歲，是建昇公司安全管理第一責(zé)任人。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；開(kāi)展事故隱患排查治理工作流于形式；未按規(guī)定組織實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)劉順東實(shí)施行政處罰。

3.李永，河南人，男，38歲，建昇公司生產(chǎn)副總；張鋒，河南人，37歲，建昇公司綠油車(chē)間主任；組織督促員工的安全培訓(xùn)教育、對(duì)絲印機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)不到位；其違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、第三十三條的相關(guān)規(guī)定，建議建昇電子科技（惠州）有限公司根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處罰。

六、事故防范措施及建議

事故單位應(yīng)認(rèn)真總結(jié)并吸取這起事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出的突出問(wèn)題，切實(shí)采取有效措施加以改進(jìn)，堅(jiān)決杜絕同類(lèi)事故發(fā)生。

1.建昇公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理和安全隱患排查整治，確保安全。

2.建昇公司要嚴(yán)格按照要求對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，確保工人的安全培訓(xùn)教育時(shí)間足夠，提高安全意識(shí)，落實(shí)操作規(guī)程，正確無(wú)誤地對(duì)機(jī)器進(jìn)行操作安全防護(hù)設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，確保防護(hù)到位，預(yù)防事故的發(fā)生。

3.建昇公司要組織制定并實(shí)施適合本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及專(zhuān)項(xiàng)的現(xiàn)場(chǎng)處置方案，以便實(shí)施正確有效的應(yīng)急救援。

4.建昇公司要全面排查本單位絲印機(jī)的情況，必要時(shí)淘汰同類(lèi)型絲印機(jī)。