2019年10月30日9時30分左右，大亞灣西區(qū)街道惠州市明德紙業(yè)有限公司在進(jìn)行屋頂防水補漏過程中發(fā)生一起1人死亡事故。
根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)管委會于11月1日成立了成立大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州明德紙業(yè)有限公司“10˙30”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，成員由群團工作部、公安局、安監(jiān)局、區(qū)住建局、紀(jì)委監(jiān)察局、人社局、西區(qū)街道辦等部門人員組成，并聘請有關(guān)專家參與。
調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，和生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則組織調(diào)查。事故調(diào)查小組經(jīng)對事故現(xiàn)場勘察、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、專家論證等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
事故調(diào)查組認(rèn)定，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州明德紙業(yè)有限公司“10˙30”事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。
一、基本情況
（一）事故企業(yè)基本情況
企業(yè)名稱：惠州市明德紙業(yè)有限公司(下稱明德公司)，營業(yè)執(zhí)照號碼：441381000026698
公司法人；王大字
企業(yè)機構(gòu)類型：有限責(zé)任公司
成立日期：2001-6-26
住所：惠州惠陽區(qū)淡水鎮(zhèn)鐵湖六村6-5號商鋪
經(jīng)營業(yè)務(wù)范圍 ：批發(fā)，銷售：紙張。
（二）補漏工程聯(lián)系人
朱文斗， 男，54歲，四川人。
（三）死者相關(guān)情況
死者：朱文菊，女，1968年出生，51歲，四川蒼溪縣人,工種：房屋補漏工人。
二、勘察情況
（一）墜落位置
經(jīng)現(xiàn)場勘查和目擊者指認(rèn)，當(dāng)事人墜落位置位于惠陽區(qū)明德紙業(yè)有限公司廠房地面西北側(cè)，具體位置距廠房西側(cè)邊緣約6.25m,距北側(cè)廠區(qū)辦公區(qū)建筑物邊緣約2.18m。
（二）下墜位置及高度
經(jīng)現(xiàn)場勘查和詢問當(dāng)事人同班作業(yè)人員，當(dāng)事人下墜位置位于廠房頂部，自西向東第一跨透明彩鋼瓦位置，距離廠房屋頂西側(cè)邊緣約6.2m，距離北側(cè)廠區(qū)辦公區(qū)建筑物邊緣正上方約0.3m。當(dāng)事人墜落高度約12.86m。
（三）下墜位置彩鋼瓦情況
經(jīng)勘查，當(dāng)時人下墜位置為廠房頂部自西向東第一跨透明彩鋼瓦位置，該彩鋼瓦為聚碳酸酯透明彩鋼瓦，寬度約0.8m，廠房頂部鋼結(jié)構(gòu)兩處橫梁間距約1.2m?，F(xiàn)場彩鋼瓦東南角有一不規(guī)則孔洞，孔洞長約0.3m，寬約0.5m。經(jīng)詢問當(dāng)事人同班作業(yè)人員及廠房主，該孔洞為當(dāng)事人墜落時形成。
三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置情況
（一）事故發(fā)生的經(jīng)過
2019年10月1日，明德公司廠房業(yè)主王大字聯(lián)系朱文斗，商量維修廠房屋頂漏水事宜，要求朱文斗幫他找?guī)讉€人過來解決房屋漏水的問題。
10月30日早上，朱文斗安排工人趙書軍和朱文菊（當(dāng)事人）到明德公司廠房進(jìn)行廠房屋頂補漏維修作業(yè)。當(dāng)天早上8點半左右，工人趙書軍和朱文菊到達(dá)現(xiàn)場，廠房業(yè)主王大字負(fù)責(zé)提供維修材料，朱文斗安排趙書軍負(fù)責(zé)屋頂維修施工，朱文菊負(fù)責(zé)在地面觀察補漏維修效果。趙書軍完成一處補漏后，朱文菊在地面查看效果，朱文菊表示修補效果不錯。
9點20分左右，趙書軍從屋面下來到王大字那里去拿維修材料，當(dāng)再次上去做工的時候，當(dāng)事人朱文菊表示也想到屋面查看，王大字出言阻止，未果。朱文菊隨即爬上屋面，王大字立即返回辦公室準(zhǔn)備打電話告知朱文斗，請其出面阻止朱文菊行為。正在這時，趙書軍突然聽到“嘭”一聲響，順著聲音看去發(fā)現(xiàn)朱文菊不再屋面，已從一塊透明彩鋼瓦處墜落至了地面。
（二）救援處置情況
1.企業(yè)救援處置情況
王大字也聽到了聲響，發(fā)現(xiàn)了當(dāng)事人發(fā)生事故，于是立即撥打了120急救電話，上午10時左右，120到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)搶救無效，宣告朱文菊已經(jīng)死亡。
2.區(qū)應(yīng)急辦接報和應(yīng)急處置情況
10月30日10:51，區(qū)110指揮中心報告：今早10時左右，西區(qū)明德紙業(yè)有限公司廠房修補過程中1名工人倒地，經(jīng)120搶救無效死亡。死者為朱文菊，女，1968年生，四川廣元人。接報后，區(qū)總值班室立即調(diào)度區(qū)公安、安監(jiān)、住建、工貿(mào)、房管、輿情及西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場處置，并向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告。
（三）應(yīng)急處置評估
各參與應(yīng)急救援的部門及時響應(yīng)，事故發(fā)生后的指揮調(diào)度、信息反饋有效可行；事故發(fā)生后相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)聯(lián)動情況良好，對輿情的進(jìn)行管控預(yù)防和安排，沒有出現(xiàn)不良的輿論和負(fù)面的社會影響，事故處置得當(dāng)。
（四）善后情況
通過大亞灣西區(qū)街道的協(xié)調(diào)，事故單位王大字與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，并于2019年10月30日簽訂[2019]惠灣西民調(diào)字第21號《人民調(diào)解協(xié)議書》，明德公司王大字將130萬元分二期付給死者家屬。目前死者遺體運回四川老家安葬，善后處理完畢。
（五）事故直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣130萬元。
三、事故原因
（一）事故直接原因
當(dāng)事人朱文菊在進(jìn)行廠房屋面修補維修施工高處作業(yè)時，未使用安全帶或生命繩等高空作業(yè)安全防護(hù)用品，在廠房屋面上方行走時，不慎將屋頂彩鋼瓦踩穿，墜落至地面致死，是本事故的直接原因。
（二）間接原因
1.當(dāng)事人朱文菊未持證上崗，安全生產(chǎn)意識淡薄，在進(jìn)行廠房屋面修補維修施工高處作業(yè)時，未使用安全帶或生命繩等高空作業(yè)安全防護(hù)用品，存在違章作業(yè)行為。
2.明德公司未落實企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任，未建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；將補漏工程交由一個不具備安全生產(chǎn)條件和沒有相應(yīng)資質(zhì)個人施工。未對工人進(jìn)行培訓(xùn)教育和安全教育交底；未按規(guī)定向工人發(fā)放安全帶等安全防護(hù)用品。
2.明德公司負(fù)責(zé)人王大字未建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;沒有督促、檢查外來施工人員的安全生產(chǎn)工作，未能有效制止工人的違章作業(yè)行為。
四、事故的性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議
為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：
（一）對責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議
明德公司未落實企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任，未建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；將補漏工程交由一個不具備安全生產(chǎn)條件和沒有相應(yīng)資質(zhì)個人施工。未對工人進(jìn)行培訓(xùn)教育和安全教育交底；未按規(guī)定向工人發(fā)放安全帶等安全防護(hù)用品；對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市應(yīng)急管理局依法對該公司進(jìn)行行政處罰。
（二）對責(zé)任個人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.朱文菊，女，51歲，四川蒼溪縣人，未持證上崗，安全生產(chǎn)意識淡薄，在進(jìn)行廠房屋面修補維修施工高處作業(yè)時，未使用安全帶或生命繩等高空作業(yè)安全防護(hù)用品，存在違章作業(yè)行為。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于朱文菊已死，不再追究其責(zé)任。
2.王大字，男，53歲，明德公司法定代表人，未建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；沒有督促、檢查外來施工人員的安全生產(chǎn)工作，未能有效制止工人的違章作業(yè)行為；對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。
六、事故防范措施及建議
本次事故直觀的反映了生產(chǎn)經(jīng)營單位對工人的安全教育培訓(xùn)不足，未為工人配備安全防護(hù)用品，工人安全意識低下存在違規(guī)冒險作業(yè)等問題，為了深刻吸取事故教訓(xùn)，倒逼企業(yè)切實履行主體責(zé)任，嚴(yán)防事故發(fā)生，針對此類問題建議如下：
（一）明德公司要強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，找有資質(zhì)的單位和人員開展補漏工程施工。
（二）明德公司要加強外來施工人員的管理，加強對施工檢查和安全教育，按規(guī)定發(fā)放安全防護(hù)用品。
（三）全區(qū)相關(guān)企業(yè)要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，加強對外來施工人員的管理，舉一反三，防范事故于未然。
粵公網(wǎng)安備
44139902100035號