2020年8月17日15時(shí)左右，大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道怡洋超微電子科技（惠州）有限公司發(fā)生1起辦公室裝修1人死亡事故。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)管委會(huì)立即成立了大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道怡洋超微電子科技（惠州）有限公司“8·17”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調(diào)查組”），由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任調(diào)查組組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、西區(qū)街道辦等部門(mén)人員組成，并聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參與。
調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析、專(zhuān)家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：
調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道怡洋超微電子科技（惠州）有限公司“8·17”事故是一起非生產(chǎn)安全事故。
一、基本情況
（一）相關(guān)單位信息
1.發(fā)包單位
企業(yè)名稱(chēng)：怡洋超微電子科技（惠州）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：怡洋公司）
公司住所：惠州大亞灣西區(qū)中海科技（惠州）有限公司2號(hào)廠(chǎng)房
法定代表人：王華怡
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300MA51A7CR86
2.承包單位
企業(yè)名稱(chēng)：深圳市鑫藝裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：鑫藝公司）
公司住所：深圳市龍崗區(qū)龍崗街道南聯(lián)社區(qū)龍園路78號(hào)一樓
法定代表人：唐自強(qiáng)（于2020年9月9日變更為：凌征開(kāi)）
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144030005616088XE
經(jīng)營(yíng)范圍：一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是：建筑工程；室內(nèi)外裝修裝飾工程；水電安裝工程（不含輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗(yàn)）；鋼結(jié)構(gòu)工程、市政道路工程、園林綠化工程；水暖設(shè)備、太陽(yáng)能設(shè)備的購(gòu)銷(xiāo)、上門(mén)安裝、上門(mén)維修；五金制品、電子產(chǎn)品、勞保用品、建筑材料的購(gòu)銷(xiāo)（不含再生資源回收經(jīng)營(yíng)）；投資興辦實(shí)業(yè)（具體項(xiàng)目另行申報(bào)）；國(guó)內(nèi)貿(mào)易。
（二）裝修工程基本信息
怡洋公司于2020年7月30日租賃了大亞灣西區(qū)中海科技（惠州）有限公司3棟3樓作為公司辦公場(chǎng)地。
2020年7月24日，怡洋公司與鑫藝公司就“怡洋公司位于中?？萍迹ɑ葜荩┯邢薰?棟3樓的辦公場(chǎng)地裝修工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：3樓辦公場(chǎng)地裝修工程）”簽訂了《工程合同書(shū)》。
2020年8月15日，鑫藝公司將“3樓辦公場(chǎng)地裝修工程”中的大廳“石膏板造型吊頂”發(fā)包給了個(gè)人肖生祥，并由鑫藝公司法人唐自強(qiáng)與肖生祥簽訂了《工程承包合同》。
8月16日，肖生祥會(huì)同邱大亮對(duì)“3樓辦公場(chǎng)地裝修工程”中的大廳“石膏板造型吊頂”進(jìn)行施工作業(yè)。
（三）死者相關(guān)情況
死者：邱大亮，男，漢族，1965年11月9日出生，“3樓辦公場(chǎng)地裝修工程”裝修工人。
二、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
（一）事故地點(diǎn)
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人同班組作業(yè)人員，事故地點(diǎn)位于大亞灣西區(qū)中?？萍迹ɑ葜荩┯邢薰?棟3樓怡洋公司辦公場(chǎng)地裝修施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)。
（二）事故地點(diǎn)詳細(xì)勘察情況
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，裝修施工現(xiàn)場(chǎng)東西長(zhǎng)約8.34m，南北寬約7.35m，高約3.92m，東側(cè)有一排窗戶(hù)，北側(cè)為進(jìn)口大門(mén)，西側(cè)為連通其他辦公區(qū)域的大門(mén)。房間頂部為由鋁制方條搭建得吊頂，吊頂與地面之間高度約2.8m。
施工現(xiàn)場(chǎng)地面東北部放有一打開(kāi)狀的鋁制6級(jí)人字梯，梯面朝東西向。鋁制人字梯南側(cè)旁邊并列放置一打開(kāi)狀的木制8級(jí)人字梯。經(jīng)筆錄詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人同班組作業(yè)人員，當(dāng)事人事發(fā)前作業(yè)時(shí)使用的是鋁制人字梯。
（三）鋁制人字梯情況
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，當(dāng)事人使用的鋁制人字梯位于施工現(xiàn)場(chǎng)地面東北部，距東側(cè)墻面約0.95m，距北側(cè)大門(mén)預(yù)留洞口邊緣約1.45m。鋁制人字梯高約1.5m，下部開(kāi)口寬度約0.98m，梯桿寬約0.60m，梯梁共6層，每層間距約0.32m。
（四）現(xiàn)場(chǎng)其他情況
經(jīng)勘查，事發(fā)點(diǎn)裝修施工現(xiàn)場(chǎng)龍骨作業(yè)已完成約70%，施工現(xiàn)場(chǎng)南部放有待使用鋁制吊頂方條、木制材料；現(xiàn)場(chǎng)裝修穿有用電線(xiàn)，但均未通電；事故點(diǎn)地面無(wú)高墜物體痕跡，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)用電設(shè)備設(shè)施。
三、事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和善后處置情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
2020年8月17日14時(shí)左右，肖生祥和當(dāng)事人邱大亮吃過(guò)午飯午休后到達(dá)怡洋公司位于中?？萍迹ɑ葜荩┯邢薰?棟3樓的辦公場(chǎng)地裝修現(xiàn)場(chǎng)，繼續(xù)上午的工作。當(dāng)事人邱大亮使用鋁制人字梯進(jìn)行屋頂卡龍骨作業(yè)，肖生祥進(jìn)行剪龍骨作業(yè)。
8月17日15時(shí)左右，邱大亮在爬上鋁制人字梯進(jìn)行屋面卡龍骨作業(yè)時(shí)肖生祥突然聽(tīng)到重物掉下的聲音，轉(zhuǎn)頭看到邱大亮側(cè)躺在地面上無(wú)動(dòng)作，肖生祥立即打電話(huà)給鑫藝公司現(xiàn)場(chǎng)帶班彭俊偉，15時(shí)16分彭俊偉趕到現(xiàn)場(chǎng)并撥打了“120”急救電話(huà)，15時(shí)48分“120”到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效宣布邱大亮死亡。
（二）應(yīng)急救援
8月17日15:22，中大惠亞醫(yī)院接惠州市急救指揮中心指令：大亞灣龍山七路中?？萍紙@3棟3樓一患者摔傷。
15:48,120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，肖生祥正在給邱大亮做心肺復(fù)蘇，120現(xiàn)場(chǎng)立即給予心肺復(fù)蘇及按流程進(jìn)行搶救至16:42，但邱大亮未恢復(fù)呼吸及心臟搏動(dòng)，醫(yī)生宣告死亡。
16:00，區(qū)110指揮中心報(bào)告：1名裝修工人在龍山七路中海工業(yè)園車(chē)間進(jìn)行裝修作業(yè)過(guò)程中受傷。區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)公安、安監(jiān)、住建、執(zhí)法及西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。
（三）應(yīng)急處置評(píng)估
經(jīng)評(píng)估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，各部門(mén)反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)、處置有效。
（四）善后處置情況
依據(jù)大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道怡洋超微電子科技（惠州）有限公司“8·17”事故調(diào)查組的職責(zé)分工，大亞灣西區(qū)街道辦是事故善后工作協(xié)調(diào)單位，該街道于8月24日上午組織怡洋超微電子科技（惠州）有限公司、深圳市鑫藝裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司和死者家屬進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解未能達(dá)成協(xié)議；目前，死者家屬正在通過(guò)司法途徑解決。
四、現(xiàn)場(chǎng)勘查及死亡原因分析
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、筆錄詢(xún)問(wèn)、大亞灣區(qū)公安局提供的《關(guān)于提供西區(qū)街道怡洋超微電子科技（惠州）有限公司“8·17”事故相關(guān)材料的復(fù)函》中表述“死亡原因應(yīng)由刑偵技術(shù)部門(mén)認(rèn)定，我局認(rèn)為不排除死者系突發(fā)疾病導(dǎo)致死亡?！?、大亞灣區(qū)公安局刑偵三中隊(duì)提供的《龍山“8·17”邱大亮非正常死亡現(xiàn)場(chǎng)勘查及尸體檢驗(yàn)情況說(shuō)明》中表述“尸表檢驗(yàn)未檢見(jiàn)明顯致死性機(jī)械性損傷，查明死因需對(duì)尸體進(jìn)行解剖、病理組織及理化檢驗(yàn)，目前不排除死者因突發(fā)自生系統(tǒng)疾病死亡可能。”和惠州市中大惠亞醫(yī)院提供的《關(guān)于大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道怡洋超微電子科技（惠州）有限公司“8·17”事故調(diào)查的復(fù)函》中表述“初步診斷:院前死亡:急性心肌梗死?”；現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)事人邱大亮使用的鋁制人字梯高約1.5m，當(dāng)事人作業(yè)位置高度不足1.5m，不屬高處作業(yè)情況；事故位置正上方屋頂已裝好的龍骨吊頂完好，事故點(diǎn)周邊無(wú)高墜物體痕跡，無(wú)用電設(shè)備設(shè)施等情況，排除邱大亮因物體打擊、觸電、機(jī)械傷害、高墜致死可能。
綜上，經(jīng)調(diào)查組推定：當(dāng)事人邱大亮在工作期間因自身疾病發(fā)作,經(jīng)搶救無(wú)效死亡的可能性大。
五、事故原因
死者邱大亮在工作期間突發(fā)疾病意外致死，是本次事故的直接原因。
六、事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后，認(rèn)定該起事故是屬于非生產(chǎn)安全事故。
七、預(yù)防措施
針對(duì)該起事故發(fā)生的直接原因，事故調(diào)查組提出如下預(yù)防措施措施：
鑫藝公司和怡洋公司要吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)疾病的預(yù)防和控制，保障從業(yè)人員的身體健康，建立健全員工健康體檢管理制度，定期為從業(yè)人員進(jìn)行健康體檢并建立員工個(gè)人身體健康檔案。
粵公網(wǎng)安備
44139902100035號(hào)