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2020年11月30日18時20分，大亞灣西區(qū)街道潤豐四季小區(qū)一房屋裝修過程中發(fā)生一起墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失15萬元。經(jīng)大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。2021年1月13日，《惠州大亞灣開發(fā)區(qū)管委會關(guān)于大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故責(zé)任認(rèn)定和責(zé)任單位、責(zé)任人處理問題的批復(fù)》（惠灣管函〔2021〕3號）下發(fā)至大亞灣區(qū)安監(jiān)分局（以下簡稱：區(qū)安監(jiān)分局），依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十三條第一款“本條例規(guī)定的罰款的行政處罰由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門決定”的規(guī)定，依法對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的人員進(jìn)行立案調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、有關(guān)單位、人員基本情況

（一）小區(qū)基本情況

潤豐四季小區(qū)備案名“潤豐居”，地址為惠州市惠陽區(qū)龍山七路與新溪路交叉路口西側(cè)，總建筑面積30213.73平方米，總戶數(shù)231戶，于2013年8月份通過協(xié)議選聘方式選聘深圳市彩生活物業(yè)管理有限公司，該小區(qū)于2015年9月交房。

（二）相關(guān)單位情況

1.裝修公司：惠州市二雷裝飾工程有限公司（以下簡稱二雷裝飾公司）；法定代表人：雷勛清；統(tǒng)一社會信用代碼：91441300MA4UMTPP4H；經(jīng)營范圍：室內(nèi)外設(shè)計及裝飾工程；水電安裝工程；園林綠化工程。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）

2.房屋產(chǎn)權(quán)人：陳習(xí)琴（以下簡稱戶主）；戶主2019年8月購買潤豐居1棟2單元403房（以下簡稱403房），于2019年11月過戶到其名下；戶主丈夫為程國巨，是深圳市彩生活物業(yè)管理有限公司員工。

3.物業(yè)管理公司：深圳市彩生活物業(yè)管理有限公司惠州大亞灣分公司（以下簡稱彩生活惠州大亞灣分公司）；負(fù)責(zé)人：王鳳春；統(tǒng)一社會信用代碼：91441300666506948Q；大亞灣區(qū)房管局是該物業(yè)管理公司的監(jiān)管單位，主要職責(zé)是實施對物業(yè)的宏觀管理。

（三）死者基本信息

汪應(yīng)蘭，女，47歲，漢族，工種:瓦工，所屬單位：惠州市二雷裝飾工程有限公司。

二、案件調(diào)查情況

（一）事故調(diào)查組的調(diào)查情況、原因分析

1.事故發(fā)生經(jīng)過

2020年11月12日，戶主經(jīng)朋友介紹委托二雷裝飾公司負(fù)責(zé)403房的裝修工程，并與二雷裝飾公司通過口頭協(xié)商方式確定包含鋪貼瓷磚、更換廚房窗戶等的裝修內(nèi)容，然后陳習(xí)琴及其丈夫程國巨與二雷裝飾公司負(fù)責(zé)人雷勛清一同到潤豐居物業(yè)處進(jìn)行口頭報備，未書面報裝、未繳納押金和簽訂相關(guān)協(xié)議；

11月20日，二雷裝修公司到市場商鋪定制窗戶并進(jìn)行更換，窗戶框架更換后未安裝玻璃，現(xiàn)場未設(shè)置安全防護(hù)措施；

11月22日，當(dāng)事人汪應(yīng)蘭及其丈夫張際剛進(jìn)場，進(jìn)行瓷磚鋪貼工作；

11月30日18點20分，二雷裝飾公司員工張際剛在大亞灣西區(qū)潤豐居小區(qū)403房廚房進(jìn)行墻面瓷磚鋪貼作業(yè)，汪應(yīng)蘭（當(dāng)事人）在其背后4m左右的地方踩著涂料桶，使用水平尺頂著毛巾進(jìn)行瓷磚擦拭作業(yè)。突然張際剛聽到重物摔下的聲音，其轉(zhuǎn)頭看去發(fā)現(xiàn)汪應(yīng)蘭不見了，隨后其跑到樓下，在架空層發(fā)現(xiàn)了還有意識的汪應(yīng)蘭，看到她額頭處有一處明顯創(chuàng)傷，隨后張際剛撥打了120急救電話，120到達(dá)后將汪應(yīng)蘭送往了惠亞醫(yī)院，經(jīng)搶救無效后宣布當(dāng)事人死亡。

2.事故性質(zhì)和發(fā)生原因

事故調(diào)查組認(rèn)定：大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（1）直接原因

汪應(yīng)蘭安全意識不足，站在放置不牢的涂料桶上進(jìn)行擦拭作業(yè)，失穩(wěn)從未裝玻璃的窗口墜落至架空層，經(jīng)搶救無效死亡是本次事故的直接原因。

（2）間接原因

1.二雷裝飾公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未對汪應(yīng)蘭和張際剛進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證他們具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握其崗位安全操作技能；未建立本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患；未為汪應(yīng)蘭和張際剛提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品。

2.二雷裝飾公司主要負(fù)責(zé)人雷勛清履職不到位，未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能檢查發(fā)現(xiàn)并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患。

（二）事故責(zé)任認(rèn)定情況

《惠州大亞灣開發(fā)區(qū)管委會關(guān)于大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故責(zé)任認(rèn)定和責(zé)任單位、責(zé)任人處理問題的批復(fù)》（惠灣管函〔2021〕3號）認(rèn)定：

1.二雷裝飾公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未對汪應(yīng)蘭和張際剛進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證他們具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握其崗位安全操作技能；未建立本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患；未為汪應(yīng)蘭和張際剛提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序報請惠州市應(yīng)急管理局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

2.雷勛清，男，48歲，二雷裝飾公司法定代表人及主要負(fù)責(zé)人，履職不到位，未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能檢查發(fā)現(xiàn)并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序報請惠州市應(yīng)急管理局對其依法進(jìn)行行政處罰。

（三）案件調(diào)查人員對大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故相關(guān)資料調(diào)查取證情況

事故調(diào)查期間，二雷裝飾公司向事故調(diào)查組提供的營業(yè)執(zhí)照、主要負(fù)責(zé)人雷勛清身份證、張際剛和汪應(yīng)蘭工資發(fā)放記錄等資料，以及談話筆錄，案件調(diào)查人員對上述資料進(jìn)行了復(fù)印取證。

（四）案件調(diào)查人員對調(diào)查詢問情況

案件調(diào)查人員于2021年1月22日對陳習(xí)琴和2021年2月26日對雷勛清進(jìn)行了調(diào)查詢問。

三、案件證據(jù)情況

1.二雷裝飾公司提供的《營業(yè)執(zhí)照》（統(tǒng)一社會信用代碼：91441300MA4UMTPP4H）證明二雷裝飾公司為本案法律主體的事實。

2.二雷裝飾公司提供的《營業(yè)執(zhí)照》（統(tǒng)一社會信用代碼：91441300MA4UMTPP4H）、《企業(yè)組織架構(gòu)》，雷勛清提供的本人身份證件，案件調(diào)查人員所做的《詢問筆錄》、事故調(diào)查組所做的《談話筆錄》，證明雷勛清為二雷裝飾公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，其為本案法律主體的事實。

3.潤豐居1棟2單元403房戶主提供的《不動產(chǎn)權(quán)證》、微信轉(zhuǎn)賬記錄、裝修報價合同、案件調(diào)查人員所做的《詢問筆錄》、事故調(diào)查組所做的《談話筆錄》、事故調(diào)查組作出的《大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故調(diào)查報告》（以下簡稱《事故調(diào)查報告》）以及《惠州大亞灣開發(fā)區(qū)管委會關(guān)于大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故責(zé)任認(rèn)定和責(zé)任單位、責(zé)任人處理問題的批復(fù)》（以下簡稱《批復(fù)》），證明二雷裝飾公司負(fù)責(zé)潤豐居1棟2單元403房裝修工程的事實。

4.區(qū)公安局提供的《尸體處理證明》《關(guān)于惠州市二雷裝飾工程有限公司11.30事故的出警情況說明》，以及中大惠亞醫(yī)院提供的《惠州市中大惠亞醫(yī)院關(guān)于提供西區(qū)街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故相關(guān)材料的復(fù)函》，證明汪應(yīng)蘭死亡的事實。

5.事故調(diào)查組作出的《事故調(diào)查報告》、調(diào)查人員拍攝的事故現(xiàn)場勘查圖片以及所做的《勘驗筆錄》、區(qū)公安局所做的《詢問筆錄》，證明潤豐居1棟2單元403房發(fā)生事故，汪應(yīng)蘭站在放置不牢的涂料桶上進(jìn)行擦拭作業(yè)，失穩(wěn)從未裝玻璃的窗口墜落至架空層，經(jīng)搶救無效死亡的事實。

6.案件調(diào)查人員所做的《詢問筆錄》、事故調(diào)查組所做的《談話筆錄》以及經(jīng)雷勛清簽名確認(rèn)的《需要提供的材料清單》中二雷裝飾公司未能提供相關(guān)材料，證明二雷裝飾公司未對汪應(yīng)蘭和張際剛進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未建立本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患，未為汪應(yīng)蘭和張際剛提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品的事實。

7.案件調(diào)查人員所做的《詢問筆錄》、事故調(diào)查組所做的《談話筆錄》以及經(jīng)雷勛清簽名確認(rèn)的《需要提供的材料清單》中二雷裝飾公司未能提供相關(guān)材料，證明雷勛清未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能檢查發(fā)現(xiàn)并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患的事實。

8.《惠州大亞灣開發(fā)區(qū)管委會關(guān)于大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故責(zé)任認(rèn)定和責(zé)任單位、責(zé)任人處理問題的批復(fù)》（以下簡稱《批復(fù)》）、事故調(diào)查組作出的《事故調(diào)查報告》，證明二雷裝飾公司及其主要負(fù)責(zé)人雷勛清對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任的事實。

9.雷勛清本人提供的《2019年個人收入情況說明》，證明雷勛清2019年年收入為50400元的事實。

四、違法事實認(rèn)定情況

經(jīng)調(diào)查，案件調(diào)查人員認(rèn)定二雷裝飾公司未對汪應(yīng)蘭和張際剛進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未建立本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患，未為汪應(yīng)蘭和張際剛提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任；雷勛清未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能檢查發(fā)現(xiàn)并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

五、處理建議及法律依據(jù)

（一）二雷裝飾公司未對汪應(yīng)蘭和張際剛進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”的規(guī)定，未建立本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報”的規(guī)定，未為汪應(yīng)蘭和張際剛提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”，《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則（試行）》（國家安全監(jiān)管總局令第31號）第七條“行使行政處罰自由裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)以事實為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩，全面分析違法行為的主體、客體、主觀方面、客觀方面等因素，綜合裁量，合理確定應(yīng)否給予行政處罰或者應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的種類、幅度。給予行政處罰的種類、幅度應(yīng)當(dāng)與違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、認(rèn)知態(tài)度以及社會危害程度相當(dāng)。對同一類違法主體實施的性質(zhì)相同、情節(jié)相近或者相似、危害后果基本相當(dāng)?shù)倪`法行為，在行使處罰自由裁量權(quán)時，適用的法律依據(jù)、處罰種類應(yīng)當(dāng)基本一致，處罰幅度應(yīng)當(dāng)基本相當(dāng)”，以及《惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局主要安全生產(chǎn)違法行為行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》第35條“1人死亡，或者3人以上5人以下重傷（包括急性中毒），或者經(jīng)濟(jì)損失300萬元以上600萬元以下的，處20萬元以上35萬元以下的罰款，……”的規(guī)定，案件調(diào)查人員建議對二雷裝飾公司處以人民幣貳拾叁萬元（￥230000.00元）罰款的行政處罰。

（二）二雷裝飾公司主要負(fù)責(zé)人雷勛清，未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制”的規(guī)定，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃”的規(guī)定，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程”的規(guī)定，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能檢查發(fā)現(xiàn)并消除潤豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”，該起事故為一般事故，案件調(diào)查人員建議對雷勛清作出處以2019年年收入百分之三十（50400×30％=15120元），即人民幣壹萬伍仟壹佰貳拾元（￥15120元）罰款的行政處罰。