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　　2021年7月3日，惠州大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道安瑞祺玖龍灣幼兒園發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣98萬元。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)管委會(huì)立即成立了大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道安瑞祺玖龍灣幼兒園“7·3”高墜事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任調(diào)查組組長，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、區(qū)群團(tuán)工作部、區(qū)公安局、區(qū)安監(jiān)分局、區(qū)住建局、區(qū)人社局、西區(qū)街道等部門人員組成，并聘請(qǐng)相關(guān)專家參與。

　　調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

　　調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道安瑞祺玖龍灣幼兒園“7·3”高墜事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、基本情況

　　（一）幼兒園基本情況.

　　安瑞祺玖龍灣幼兒園為玖龍灣小區(qū)12棟，建筑基底面積1043.58平方米，層數(shù)為3層，總高度為10.95米，總建筑面積3107.9平方米；2021年4月9日惠州泰和怡馨房地產(chǎn)有限公司將玖龍灣小區(qū)配套的幼兒園租賃給深圳市安瑞祺教育咨詢有限公司（以下簡稱安瑞祺公司），租賃期限為10年（即2021年3月1日起至2031年2月28日止）。

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　　1.幼兒園承租單位：安瑞祺公司，法定代表人：古素珍，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144030009******1N。

　　2.不銹鋼雨棚施工單位：李福有，男，45歲，身份證號(hào)碼：4525011976******1X。

　　2021年5月31日，安瑞祺公司副總經(jīng)理湯娜與李福有通過微信約定雨棚施工由李福有承攬，雨棚面積25平方，每平方造價(jià)550元，工程總造價(jià)13750元。2021年6月3日，安瑞祺公司與李福有簽訂《龍光玖龍灣幼兒園施工安全協(xié)議》，委托李福有負(fù)責(zé)雨棚、鋁合金、不銹鋼貨架等施工內(nèi)容。

　　3.物業(yè)管理公司：廣東龍光集團(tuán)物業(yè)管理有限公司惠州分公司（以下簡稱龍光物業(yè)惠州分公司），法定代表人：鄭國平，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144130055******14。

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　　死者：李某，男，45歲，漢族。

　　二、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

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　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故位于廣東省惠州市大亞灣西區(qū)街道安瑞祺玖龍灣幼兒園內(nèi)，其東面為龍山十路，南面為區(qū)消防救援大隊(duì)，西面和北面為龍光玖龍灣小區(qū)。事故具體位置為幼兒園教學(xué)樓內(nèi)。

　　（二）墜落位置

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，當(dāng)事人墜落位置位于幼兒園教學(xué)樓西北側(cè)2樓陽臺(tái)，距樓西側(cè)墻邊約0.9m，距樓北側(cè)陽臺(tái)邊約2.6m。 

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　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，當(dāng)事人下墜位置位于幼兒園教學(xué)樓西北角屋頂樓面雨棚未安裝玻璃洞口處。雨棚整體東西長約7.70m，南北寬約3.45m；屋面采用10排3列規(guī)格為775*1130*5mm白玻鋼化-PVB+5mm白玻鋼化的玻璃鋪設(shè)（自西向東第2排為非標(biāo)準(zhǔn)寬度，未鋪設(shè)玻璃，形成孔洞），下方為50*100*0.5mm矩形不銹鋼管焊接成的支撐架；自西向東第2排支撐架上未安裝玻璃，形成3列孔洞，每個(gè)孔洞寬約0.59m，長約1.08m；孔洞下方約0.6m有兩排鋼構(gòu)梁，鋼構(gòu)梁間隙約0.45m。雨棚未安裝玻璃洞口處距二樓地面高約9.42m，即死者墜落高度約9.42m。 

　　三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置情況

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　　經(jīng)他人介紹，安瑞祺公司副總經(jīng)理湯娜找來當(dāng)事人李福有，于6月3日與當(dāng)事人李福有簽訂《施工安全協(xié)議》，將雨棚、鋁合金、不銹鋼貨架等制作與安裝作業(yè)承包給當(dāng)事人。

　　2021年7月2日，當(dāng)事人李福有和其雇員梁祿章將雨棚施工所需的玻璃拉至幼兒園，并將玻璃搬至三樓樓頂。7月3日早上8時(shí)30分，當(dāng)事人李福有和其雇員梁祿章到達(dá)幼兒園，后來到三樓樓頂玻璃雨棚位置，進(jìn)行雨棚安裝作業(yè)。中午11時(shí)，兩人下班回家休息，約14時(shí)30分，再次到達(dá)幼兒園進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)過程中，李福有和其雇員梁祿章均未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。約16時(shí)10分，梁祿章背對(duì)李福有進(jìn)行玻璃膠填充作業(yè)，李福有在梁祿章后面進(jìn)行玻璃表面膠帶材料清除作業(yè)，突然梁祿章聽到“哇”的一聲，回頭看到李福從未封玻璃的一個(gè)孔洞（從南向北第一個(gè)孔洞）掉到了二樓陽臺(tái)地面，梁祿章立即下到二樓，并撥打了120電話（16時(shí)34分），約10分鐘后120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)搶救無效后宣布李福有死亡。

　?。ǘ?yīng)急救援情況

　　7月3日17:27，區(qū)110指揮中心報(bào)告：7月3日16:30許，一男子（李某，45歲，廣西人）在西區(qū)玖龍灣幼兒園工作過程中受傷，經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)住建局、區(qū)安監(jiān)分局、區(qū)宣教局、西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。

　　（三）應(yīng)急處置評(píng)估

　　經(jīng)評(píng)估，此次事故在大亞灣開發(fā)區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)、處置有效。

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　　目前，善后工作已處理完畢。

　?。ㄎ澹┲苯咏?jīng)濟(jì)損失

　　事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣98萬元。

　　四、事故原因

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　　當(dāng)事人李福有在進(jìn)行幼兒園三樓樓頂玻璃雨棚施工作業(yè)時(shí)，不慎從未安裝玻璃的洞口墜落至二樓陽臺(tái)地面，受傷后經(jīng)救治無效死亡是本事故的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.當(dāng)事人李福有安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，未取得高處作業(yè)證進(jìn)行高處作業(yè)，未佩戴安全防護(hù)用品違章作業(yè)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，未落實(shí)安全防范措施，最終造成墜落事故。

　　2.安瑞祺公司未按公司規(guī)定核查李福有是否具有高處作業(yè)證；未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

　　3.廣東龍光集團(tuán)物業(yè)管理有限公司惠州分公司日常巡查檢查不到位，未能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)安瑞祺玖龍灣幼兒園增加雨棚施工內(nèi)容。

　　五、相關(guān)單位履職情況

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　　根據(jù)《惠州市人民政府關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道實(shí)行綜合行政執(zhí)法的公告》第101項(xiàng)的規(guī)定：“對(duì)擅自改變物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)按照規(guī)劃建設(shè)的公共建筑和共用設(shè)施用途；擅自占用、挖掘物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)道路、場(chǎng)地，損害業(yè)主共同利益；擅自利用物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)營；破壞或者擅自改變房屋外觀；違法搭建建筑物、構(gòu)筑物的。”已于2021年1月1日正式下放各街道辦行使。根據(jù)屬地監(jiān)管，西區(qū)街道辦對(duì)安瑞祺玖龍灣幼兒園雨棚搭建實(shí)行綜合行政執(zhí)法。

　　西區(qū)綜合行政執(zhí)法隊(duì)網(wǎng)格組巡查人員自2021年7月1日至2021年7月31日，西區(qū)綜合行政執(zhí)法隊(duì)開展每日巡查，巡查發(fā)現(xiàn)問題共136項(xiàng)并作出相應(yīng)的處理，制作了31份巡查記錄表，進(jìn)行了閉環(huán)管理。西區(qū)街道辦未接到過群眾投訴舉報(bào)，也未接到過小區(qū)物業(yè)管理公司的報(bào)告其存在違規(guī)裝修行為，因此西區(qū)街道辦綜合行政執(zhí)法隊(duì)未進(jìn)入該項(xiàng)目內(nèi)進(jìn)行巡查管理。

　　綜上，調(diào)查組認(rèn)定西區(qū)街道辦的監(jiān)管工作履職到位。

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　　根據(jù)《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》和《大亞灣區(qū)物業(yè)小區(qū)小散工程和零星作業(yè)安全監(jiān)管工作指引》的有關(guān)規(guī)定，物業(yè)管理單位應(yīng)當(dāng)按照住宅室內(nèi)裝飾裝修管理服務(wù)協(xié)議實(shí)施管理，對(duì)物業(yè)區(qū)域小散工程和零星作業(yè)進(jìn)行開工登記，對(duì)住宅室內(nèi)裝飾裝修活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)組織巡查檢查物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)小散工程施工和零星作業(yè)活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)裝修人或者裝飾裝修企業(yè)違反相關(guān)規(guī)定的，及時(shí)向有關(guān)部門反映。

　　2021年5月11日，龍光物業(yè)惠州分公司根據(jù)安瑞祺公司的申請(qǐng)，進(jìn)行了開工登記并發(fā)出編號(hào)為00077的《裝修施工許可證》，裝修時(shí)間為2021年5月10日至2021年8月31日，裝修內(nèi)容：室內(nèi)拆墻、砌磚、粉刷墻面、地板批平、水電安裝；龍光物業(yè)惠州分公司在5月8日至6月30日期間有對(duì)安瑞祺公司申請(qǐng)的裝飾裝修內(nèi)容進(jìn)行日常巡查，共計(jì)巡查檢查56次；2021年5月31日，安瑞祺公司新增雨棚施工內(nèi)容并承包給李福有個(gè)人，未向龍光物業(yè)惠州分公司申請(qǐng)、報(bào)備，當(dāng)事人李福有于2021年6月20日完成玻璃雨棚的不銹鋼架的施工，龍光物業(yè)惠州分公司巡查人員在日常巡查過程中，未檢查發(fā)現(xiàn)安瑞祺玖龍灣幼兒園增加雨棚施工內(nèi)容。

　　六、事故的性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后，認(rèn)定該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　七、處理意見和建議

　　1.李福有，男，45歲，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，未取得高處作業(yè)證進(jìn)行高處作業(yè)，未佩戴安全防護(hù)用品違章作業(yè)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，未落實(shí)安全防范措施，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　2.安瑞祺公司未按公司規(guī)定核查李福有是否具有高處作業(yè)證；未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序?qū)υ摴具M(jìn)行處理。

　　3.龍光物業(yè)惠州分公司日常巡查檢查不到位，未能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)安瑞祺玖龍灣幼兒園增加雨棚施工內(nèi)容，建議由惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)房產(chǎn)管理局對(duì)其存在的問題進(jìn)行處理。

　　八、預(yù)防措施

　　本次事故反映了當(dāng)事人安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，安瑞祺公司對(duì)外來單位管理欠缺。為了深刻吸取事故教訓(xùn)，倒逼企業(yè)切實(shí)履行主體責(zé)任，提升安全管理人員責(zé)任意識(shí)，提出以下措施建議：

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　　要加強(qiáng)對(duì)外包施工人員的安全管理，建立健全相關(guān)管理制度；要審核外包施工人員是否具備相應(yīng)的資質(zhì)方可讓其進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。

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　　要加強(qiáng)對(duì)施工內(nèi)容的巡查檢查，發(fā)現(xiàn)違法搭建行為要及時(shí)向相關(guān)部門報(bào)告。

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　　一是要將此次事故通報(bào)全區(qū)小區(qū)物業(yè)管理企業(yè)，深刻吸取事故教訓(xùn)。二是要加強(qiáng)宣傳教育，正確指導(dǎo)物業(yè)開展施工備案工作，督促物業(yè)嚴(yán)格安照《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》加強(qiáng)小區(qū)住宅室內(nèi)裝飾裝修管理，確保裝飾裝修工程的安全。三是要不定時(shí)抽查區(qū)內(nèi)物業(yè)服務(wù)企業(yè)落實(shí)《大亞灣區(qū)物業(yè)小區(qū)小散工程和零星作業(yè)安全監(jiān)管工作指引》工作情況。

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　　要加強(qiáng)日常檢查巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止破壞或者擅自改變房屋外觀、違法搭建的行為。

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