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2021年11月19日，惠州大亞灣開發(fā)區(qū)澳頭街道北環(huán)路北側(cè)惠州市惠恒建筑材料有限公司發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣180萬(wàn)元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)立即成立了大亞灣開發(fā)區(qū)澳頭街道惠州市惠恒建筑材料有限公司“11·19”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”）。調(diào)查組由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌任調(diào)查組組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、區(qū)群團(tuán)工作部、區(qū)公安局、區(qū)安監(jiān)分局、區(qū)住建局、區(qū)人社局、澳頭街道辦等部門人員組成，并邀請(qǐng)相關(guān)專家參與。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開發(fā)區(qū)澳頭街道惠州市惠恒建筑材料有限公司“11·19”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱：惠州市惠恒建筑材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱“惠恒公司”）；

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300MA54JUKJ8W；

成立日期：2020年4月22日；

法定代表人：歐陽(yáng)裕恒；

企業(yè)地址：惠州大亞灣澳頭黃魚涌安置區(qū)巖前移民村公寓-D602號(hào)房（僅限辦公）；

生產(chǎn)地址：大亞灣北環(huán)路北側(cè)地塊；

經(jīng)營(yíng)范圍：砂石加工及銷售：銷售：建材；土石方工程。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）該公司于2021年11月3日開始調(diào)試生產(chǎn)。

（二）地塊基本情況

1.租賃情況

惠恒公司分別于2020年9月30日和2020年12月30日向惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)土地儲(chǔ)備中心（以下簡(jiǎn)稱區(qū)土地儲(chǔ)備中心）租用北環(huán)路北側(cè)3071㎡和9425㎡臨時(shí)用地，并簽訂《政府儲(chǔ)備土地出租協(xié)議書》，協(xié)議書約定土地用途只作為臨時(shí)工棚及臨時(shí)堆場(chǎng)使用，不得他用。

2.現(xiàn)土地使用現(xiàn)狀

惠恒公司在臨時(shí)地塊上搭設(shè)生產(chǎn)線，搭建混凝土建筑2層，面積約90㎡，搭建臨時(shí)建筑面積約1500㎡。

（三）死者基本情況

死者：廖祥武，男，41歲，于2021年8月6日入職惠恒公司，擔(dān)任維修工崗位。

二、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（一）事發(fā)位置

事故發(fā)生地點(diǎn)為惠恒公司砂廠內(nèi)，即惠州市大亞灣區(qū)澳頭街道北環(huán)路北側(cè)。

事故具體位置為惠恒公司機(jī)制砂生產(chǎn)線05#傳送帶“喂料機(jī)”，死者被砂石掩埋在喂料機(jī)進(jìn)料口內(nèi)，料口為長(zhǎng)方體（長(zhǎng)1.3米、寬1.0米、高1.1米）。

（二）事故位置周圍情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察和筆錄詢問，事故位置喂料機(jī)進(jìn)料口上部周邊為砂石堆，高約3.0米；喂料機(jī)進(jìn)料口下部周邊為砂石傳送帶，右側(cè)為檢修安全通道。喂料機(jī)進(jìn)料口上部砂石堆后方有死者焊割作業(yè)用的設(shè)備。

三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置情況

（一）事故經(jīng)過

2021年11月19日白天上班時(shí)，帶班楊濤看到機(jī)制砂生產(chǎn)線05#傳送帶“喂料機(jī)”下料速度較慢，16時(shí)許，其叫來(lái)當(dāng)事人廖祥武去查看情況；當(dāng)事人廖祥武查看后向帶班楊濤報(bào)告，稱下料口出口較小導(dǎo)致下料速度慢。17時(shí)許，帶班楊濤和當(dāng)事人廖祥武一起到現(xiàn)場(chǎng)查看確認(rèn)，認(rèn)為需要將下料口下方鋼擋板進(jìn)行切割擴(kuò)大，隨后兩人一起下班去吃飯。

18時(shí)許，死者廖祥武返回生產(chǎn)區(qū)，計(jì)劃對(duì)05#傳送帶“喂料機(jī)”進(jìn)行切割擴(kuò)大，18時(shí)10分許廖祥武叫上在廠區(qū)內(nèi)的鏟車司機(jī)吳世超配合，向他說(shuō)明進(jìn)料口下料不順暢、有點(diǎn)堵塞，需要到進(jìn)料口檢查、切割鋼板，請(qǐng)他開鏟車去將進(jìn)料口上方周邊砂石清理干凈。鏟車司機(jī)吳世超隨即開車推開周邊砂石，并倒車、用車燈給當(dāng)事人廖祥武照明，吳世超留在車上，18時(shí)35分許廖祥武從設(shè)備安全通道進(jìn)入下料斗內(nèi)作業(yè)，約5分鐘后，吳世超見下料口的砂石慢慢滑落，立即從鏟車內(nèi)下來(lái)到下料口處呼喊廖祥武，未見回應(yīng)后，吳世超立刻用對(duì)講機(jī)呼叫帶班楊濤過來(lái)救人，并從設(shè)備安全通道下到進(jìn)料口下方挖沙救人，帶班楊濤立即撥打了120，并用對(duì)講機(jī)呼叫了其他6名工友趕來(lái)救援，19時(shí)許在清除了大部分砂石后露出了當(dāng)事人廖祥武，隨后工友馬澤文用繩子綁在當(dāng)事人廖祥武身上，另一頭綁在上方的挖機(jī)上，從進(jìn)料口上方吊出了當(dāng)事人廖祥武。這時(shí)已到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的120立即對(duì)廖祥武進(jìn)行搶救，急救約15分鐘后，當(dāng)事人廖祥武被宣告經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）應(yīng)急救援及應(yīng)急處置情況

2021年11月19日19：42，區(qū)110指揮中心報(bào)告：晚上19：35許，大亞灣廣興攪拌站后面的惠恒公司一工人（廖某，1979年生，湖北古城人，漢族）受傷，經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)無(wú)生命體征，轄區(qū)派出所正趕往現(xiàn)場(chǎng)處置。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即調(diào)度區(qū)安監(jiān)分局、住建局、國(guó)土局、市場(chǎng)監(jiān)管局、人社局、網(wǎng)信辦、澳頭街道辦等單位進(jìn)行處置，并報(bào)告區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

（三）應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)、處置有效。

（四）事故的善后處理情況

目前，善后工作已處理完畢。

（五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失180萬(wàn)元。

四、事故原因

（一）直接原因

當(dāng)事人廖祥武在下料口內(nèi)作業(yè)時(shí)不慎被砂石掩埋，最終因搶救無(wú)效死亡是本次事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1.當(dāng)事人廖祥武安全生產(chǎn)意識(shí)不足；未持有特種作業(yè)操作證從事焊工作業(yè)，違反操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。

2.惠恒公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。雇用未持有特種作業(yè)操作證的廖祥武從事焊工作業(yè)；未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未按規(guī)定落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，記錄事故隱患排查治理情況；未按規(guī)定組織實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案演練。

3.公司相關(guān)安全生產(chǎn)管理人員履職不到位。一是主要負(fù)責(zé)人葉茂泉未制定培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育；未落實(shí)隱患排查治理工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力；未組織實(shí)施本單位的事故應(yīng)急救援預(yù)案。二是安全管理人員楊濤未組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并如實(shí)記錄；未組織應(yīng)急救援演練；未對(duì)本單位的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查；未及時(shí)制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為。

五、部門監(jiān)管履職情況

（一）監(jiān)管部門

一、惠州市國(guó)土資源局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局（以下

簡(jiǎn)稱：區(qū)國(guó)土分局）

（1）區(qū)國(guó)土分局職責(zé)

根據(jù)2021年6月21日印發(fā)的《大亞灣區(qū)國(guó)土資源分局臨時(shí)用地審批監(jiān)管操作規(guī)程》（以下簡(jiǎn)稱：臨時(shí)用地監(jiān)管規(guī)程），明確區(qū)國(guó)土分局局屬科室、各街道國(guó)土資源所是大亞灣臨時(shí)用地的審批、監(jiān)管部門。（1）《臨時(shí)用地監(jiān)管規(guī)程》第四條規(guī)定：“由地籍科負(fù)責(zé)臨時(shí)用地審查工作”。（2）《臨時(shí)用地監(jiān)管規(guī)程》第五條規(guī)定：“局安委辦牽頭聯(lián)合區(qū)土地儲(chǔ)備中心、各轄區(qū)國(guó)土資源所成立臨時(shí)用地巡查工作組，負(fù)責(zé)臨時(shí)用地的日常監(jiān)督檢查工作，每月現(xiàn)場(chǎng)全覆蓋巡查的頻次不少于1次。監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是臨時(shí)用地單位是否按照臨時(shí)用地批準(zhǔn)文件要求使用土地，對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)臨時(shí)用地單位改變臨時(shí)用地用途、性質(zhì)、位置、超批準(zhǔn)面積使用臨時(shí)用地或存在安全隱患的，各轄區(qū)國(guó)土所要及時(shí)通知臨時(shí)用地單位限期整改，并將巡查結(jié)果抄送給地籍科和局安委辦”。（3）《惠州市國(guó)土資源局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局關(guān)于成立安全生產(chǎn)委員會(huì)的通知》（二）安委辦組成規(guī)定：“安委辦設(shè)在地質(zhì)地礦科”。

（2）區(qū)國(guó)土分局履職情況

 1.地礦科（局安委辦）

未聯(lián)合區(qū)土地儲(chǔ)備中心、各轄區(qū)國(guó)土資源所成立臨時(shí)用地巡查工作組，開展日常監(jiān)督檢查工作，委托第三方僅分別于2021年7月5日、8月6日、10月15日對(duì)惠恒公司臨時(shí)用地進(jìn)行巡查、檢查共3次。期間未能發(fā)現(xiàn)惠恒公司改變臨時(shí)用地用途和搭建構(gòu)建筑物，發(fā)現(xiàn)的問題未要求限期整改，巡查檢查流于形式，違反了《臨時(shí)用地監(jiān)管規(guī)程》第五條的日常巡查監(jiān)督管理規(guī)定。

2.區(qū)國(guó)土分局澳頭資源所

區(qū)國(guó)土分局澳頭資源所于2021年6月8日、6月30日、8月6日、10月9日分別對(duì)惠恒公司進(jìn)行巡查檢查共4次，6月30日發(fā)現(xiàn)惠恒公司搭建臨時(shí)構(gòu)建物，下發(fā)了《責(zé)令停止土地（礦產(chǎn)資源）違法行為通知書》，但未要求惠恒公司限期整改，也未將巡查結(jié)果抄送給地籍科和局安委辦，違反了《臨時(shí)用地監(jiān)管規(guī)程》第五條的日常巡查監(jiān)督管理規(guī)定。

綜上，追責(zé)組認(rèn)定地礦科（局安委辦）和區(qū)國(guó)土分局澳頭資源所相關(guān)工作人員履職不到位。一是地礦科（局安委辦）未按規(guī)定聯(lián)合區(qū)土地儲(chǔ)備中心、各轄區(qū)國(guó)土資源所成立臨時(shí)用地巡查工作組每月開展不少于1次的現(xiàn)場(chǎng)全覆蓋巡查工作；巡查檢查工作流于形式，發(fā)現(xiàn)問題沒有要求限期整改，未能發(fā)現(xiàn)惠恒公司改變臨時(shí)用地用途和搭建永久性建筑物。二是區(qū)國(guó)土分局澳頭資源所未按規(guī)定每月開展不少于1次的現(xiàn)場(chǎng)全覆蓋巡查工作；發(fā)現(xiàn)改變臨時(shí)用地用途和搭建臨時(shí)構(gòu)建物問題未要求限期整改且抄送地籍科和局安委辦。

二、惠州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)澳頭街道辦事處（以下簡(jiǎn)稱：澳頭街道辦）

（1）澳頭街道辦職責(zé)

根據(jù)澳頭街道辦“三定方案”綜合行政執(zhí)法辦公室的職能：“根據(jù)上級(jí)授權(quán)或委托履行自然資源和規(guī)劃建設(shè)、生態(tài)保護(hù)、市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)生健康、城鄉(xiāng)管理、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等行政執(zhí)法部門的部分行政處罰權(quán)和與之相關(guān)的行政強(qiáng)制措施權(quán)、行政檢查權(quán)……承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)違法違章建設(shè)的巡查、防控工作……”的規(guī)定。根據(jù)屬地監(jiān)管，澳頭街道辦對(duì)轄區(qū)內(nèi)的違章建筑實(shí)行綜合行政執(zhí)法。

（2）澳頭街道辦履職情況

澳頭街道辦綜合行政執(zhí)法隊(duì)根據(jù)巡查計(jì)劃每周對(duì)北環(huán)路北側(cè)片區(qū)（A122片區(qū)）巡查兩到三次，期間巡查發(fā)現(xiàn)惠恒公司生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)搭建了建構(gòu)筑物，僅查看了惠恒公司的《政府儲(chǔ)備土地出租協(xié)議書》，沒有審查建構(gòu)筑物有沒有相關(guān)報(bào)建手續(xù)，就認(rèn)為該建設(shè)行為是國(guó)土部門同意的，沒有按違章建筑進(jìn)行處理。

追責(zé)組認(rèn)定，澳頭街道辦相關(guān)工作人員履職不到位。

六、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議

（一）責(zé)任單位處理建議

惠恒公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安排未持有特種作業(yè)操作證的廖祥武從事焊工作業(yè)；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，記錄事故隱患排查治理情況；未組織實(shí)施公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案演練；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序?qū)υ摴敬嬖诘陌踩a(chǎn)違法行為依法進(jìn)行處理。

（二）相關(guān)責(zé)任人員處理建議

1.廖祥武，男，安全生產(chǎn)意識(shí)不足，未持有特種作業(yè)操作證從事焊工作業(yè)，違反操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

2.葉茂泉，男，50歲，惠恒公司總經(jīng)理兼主要負(fù)責(zé)人，未制定培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育；未落實(shí)隱患排查治理工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力；未組織實(shí)施本單位的事故應(yīng)急救援預(yù)案；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序?qū)υ摴敬嬖诘陌踩a(chǎn)違法行為依法進(jìn)行處理。

3.楊濤，男，33歲，惠恒公司維修班長(zhǎng)兼安全員，未組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并如實(shí)記錄；未組織應(yīng)急救援演練；未對(duì)本單位的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查；未及時(shí)制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序?qū)υ摴敬嬖诘陌踩a(chǎn)違法行為依法進(jìn)行處理。

4、移交5名人員建議移交有管轄權(quán)的紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)進(jìn)行處理。

八、整改建議措施

（一）惠恒公司

要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，一是要按照規(guī)定對(duì)員工開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄；二是要嚴(yán)格審核本單位特種作業(yè)人員資質(zhì)，杜絕特種作業(yè)人員無(wú)證上崗的現(xiàn)象；三是要組織開展公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的演練；四是嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加強(qiáng)事故隱患的排查治理，并如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況。

（二）相關(guān)部門

1.區(qū)國(guó)土分局未成立聯(lián)合巡查組，未按規(guī)定對(duì)臨時(shí)用地進(jìn)行巡查，巡查未發(fā)現(xiàn)惠恒公司改變土地用途。建議區(qū)國(guó)土分局一是要嚴(yán)格落實(shí)《臨時(shí)用地監(jiān)管規(guī)程》，局安委辦要牽頭聯(lián)合區(qū)土地儲(chǔ)備中心、各轄區(qū)國(guó)土資源所成立臨時(shí)用地巡查工作組，明確專人負(fù)責(zé)，確保工作落實(shí)到位；二是要嚴(yán)格按照檢查頻次進(jìn)行巡查檢查，全面排查區(qū)內(nèi)現(xiàn)有政府儲(chǔ)備用地使用情況，建立政府儲(chǔ)備用地使用臺(tái)賬；核查出租的政府儲(chǔ)備用地是否存在乙方擅自變更場(chǎng)地用途情況，對(duì)變更場(chǎng)地用途的依法糾正。

2.區(qū)住建局作為機(jī)制砂行業(yè)主管部門，要根據(jù)《區(qū)管委會(huì)常務(wù)會(huì)議紀(jì)要》（〔2021〕20號(hào)）要求，牽頭會(huì)同相關(guān)部門建立健全協(xié)同工作機(jī)制，明確職責(zé)分工，切實(shí)做好履行機(jī)制砂安全生產(chǎn)的管理和監(jiān)督職責(zé)。

3.區(qū)安監(jiān)分局未及時(shí)梳理發(fā)現(xiàn)新興行業(yè)并向管委會(huì)報(bào)告，指定監(jiān)管單位；區(qū)住建局未對(duì)新興機(jī)制砂行業(yè)進(jìn)行延伸管理；區(qū)生態(tài)環(huán)境分局未檢查發(fā)現(xiàn)新建企業(yè)惠恒公司落實(shí)生態(tài)環(huán)境保護(hù)措施，并按規(guī)定納入排污許可管理；澳頭街道辦未及時(shí)履行屬地監(jiān)管責(zé)任，對(duì)新建企業(yè)惠恒公司開展安全巡查；發(fā)現(xiàn)惠恒公司搭建違章建筑，未依法采取相應(yīng)措施進(jìn)行處置。建議由區(qū)安委辦對(duì)區(qū)國(guó)土分局、區(qū)住建局、區(qū)生態(tài)環(huán)境分局、區(qū)安監(jiān)分局和澳頭街道辦進(jìn)行通報(bào)。各部門要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)與合作，形成合力，確保生產(chǎn)安全形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定向好。

(大亞灣區(qū)安委辦發(fā)布，未經(jīng)允許不得轉(zhuǎn)載)