2022年8月26日，惠州大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道龍山六路惠州市歐亞建材有限公司發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣138萬(wàn)元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)立即成立了大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州市歐亞建材有限公司“8·26”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”）。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌任組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、區(qū)群團(tuán)工作部、區(qū)公安局、區(qū)安監(jiān)分局、區(qū)人社局、西區(qū)街道辦等部門人員組成，并邀請(qǐng)相關(guān)專家參與。
調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問(wèn)筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：
調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州市歐亞建材有限公司“8·26”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
（一）企業(yè)基本情況
企業(yè)名稱：惠州市歐亞建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱“歐亞公司”）；
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300733112712T；
成立日期：2001年08月01日；
法定代表人：歐某；
企業(yè)地址：惠州市大亞灣響水河工業(yè)區(qū)；
經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷售：加氣混凝土制品（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
歐亞公司建筑面積約2萬(wàn)平方米，主要建筑有單層鋼架結(jié)構(gòu)生產(chǎn)車間1座，辦公樓1棟，宿舍樓1棟，主要設(shè)備有蒸壓釜、分氣缸、行車、擺渡牽引車、鍋爐、破碎機(jī)、料泵儲(chǔ)罐等；主要負(fù)責(zé)人和總經(jīng)理為俞某，全面負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)管理工作，2022年8月16日設(shè)立安全生產(chǎn)管理委員會(huì)，安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為俞某，安全管理人員為鄭某。
（二）生產(chǎn)工藝情況
歐亞公司加氣混凝土砌塊生產(chǎn)工藝：將粉煤灰或硅砂加水磨成漿料，加入粉狀石灰，適量水泥、石膏和發(fā)泡劑，經(jīng)攪拌后注入?？騼?nèi)，靜氧發(fā)泡固化后，切割成各種規(guī)格砌塊或板材，由蒸養(yǎng)車送入蒸壓釜中，在高溫飽和蒸汽養(yǎng)護(hù)下形成多孔輕質(zhì)的加氣混凝土制品。
（三）加氣混凝土砌塊出釜操作流程情況
加氣混凝土胚體經(jīng)過(guò)蒸壓釜高溫飽和蒸汽養(yǎng)護(hù)下形成多孔輕質(zhì)的加氣混凝土成品，由底車載送至成品出釜軌道處，出釜擺渡牽引車操作人員站在出釜軌道平臺(tái)岸上，操作出釜擺渡平臺(tái)移動(dòng)對(duì)準(zhǔn)成品出釜軌道，然后操縱出釜擺渡牽引車頂觸載送成品底車，出釜擺渡牽引車操作人員手持金屬桿完成牽引車與底車相連，人工脫去后一底車掛鉤，然后由卷?yè)P(yáng)機(jī)將牽引車和載有成品的底車?yán)脸龈獢[渡車上，出釜擺渡牽引車操作人員操縱擺渡車平移至行車處，由行車將成品卸載至下一工序，剩余廢料隨底車經(jīng)擺渡車運(yùn)送至底車回收軌道，牽引車將底車頂推至最后一米處牽引車停止?fàn)顟B(tài)后人工使用金屬桿脫鉤，然后人員站在去皮機(jī)按鈕處，待底車被頂推到位后，啟動(dòng)去皮機(jī)將底車殘留廢料清除，牽引車回到擺渡車原始位置。
（四）出釜擺渡牽引車情況
出釜擺渡牽引車由擺渡車、牽引車、底車、自身導(dǎo)軌等組成，主要用于加氣混凝土成品的運(yùn)輸。出釜擺渡牽引車整機(jī)無(wú)銘牌，擺渡車卷?yè)P(yáng)機(jī)有銘牌顯示電機(jī)功率為11kw，卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩規(guī)格為15mm，結(jié)構(gòu)為6×37M+FC，公稱抗拉強(qiáng)度為1770MPa，為纖維芯鋼絲繩，牽引車電機(jī)功率為2.2kw，車體自重（含配重）加底車自重約2.5T。
（五）死者基本情況
死者：姚某，女，年齡：41歲，民族：回族，身份證號(hào)：************，身份證住址：***************************，2022年3月2日入職歐亞公司任出釜擺渡牽引車操作工。
二、勘查情況
（一）事發(fā)位置
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故發(fā)生地點(diǎn)位于歐亞公司加氣混凝土磚生產(chǎn)線上。
經(jīng)查看現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻，事故具體位置位于歐亞公司加氣混凝土磚生產(chǎn)線出釜擺渡牽引車與去皮機(jī)之間，當(dāng)事人于2022年8月26日12時(shí)50分，被出釜擺渡牽引車撞擊后擠壓在了去皮機(jī)的鋼橫梁上。
（二）出釜擺渡牽引車運(yùn)行情況
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和查看現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻，事故發(fā)生前出釜擺渡牽引車整機(jī)設(shè)備運(yùn)行正常。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，未發(fā)現(xiàn)出釜擺渡牽引車整機(jī)銘牌，現(xiàn)場(chǎng)出釜擺渡牽引車卷?yè)P(yáng)鋼絲繩已斷裂；牽引車已越過(guò)擺渡車自身導(dǎo)軌左側(cè)邊緣，前半部分卡在去皮機(jī)橫梁下方，越過(guò)自身導(dǎo)軌長(zhǎng)度約1m（正常情況牽引車應(yīng)停在自身導(dǎo)軌左側(cè)邊緣處）；現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)限位或安全保障裝置。
（三）鋼絲繩斷裂情況
經(jīng)查閱鋼絲繩合格證，擺渡車卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩破斷拉力為
=121kN。如果使卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩斷裂，應(yīng)滿足卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩拉力
加上牽引車電動(dòng)機(jī)推力
大于擺渡車卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩破斷拉力
，即：
+
﹥
因卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩斷裂后牽引車急速撞向去皮機(jī)橫梁的距離約1m，即S=1m；運(yùn)動(dòng)時(shí)間遠(yuǎn)小于1s，產(chǎn)生的速度V極大，牽引車自重（含配重）加底車自重總計(jì)約2.5T，即m=2500kg。根據(jù)動(dòng)量和沖量定律，I=F*t=mV，即：
+
=mV/t=2500*V/t
速度V極大，作用時(shí)間t極小，V/t為遠(yuǎn)大于1的值，即:
+
?2500KN﹥121KN=
調(diào)查組認(rèn)定：牽引車在電動(dòng)機(jī)帶動(dòng)下移動(dòng)，事發(fā)時(shí)牽引車電機(jī)和擺渡車卷?yè)P(yáng)機(jī)電機(jī)產(chǎn)生同步延時(shí)，使卷?yè)P(yáng)機(jī)電機(jī)對(duì)牽引車產(chǎn)生反向拉力，與牽引車電機(jī)的推力共同作用在卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩上，產(chǎn)生的瞬時(shí)作用力大于鋼絲繩破斷拉力是造成鋼絲繩斷裂的原因。
（四）當(dāng)事人事故發(fā)生前操作設(shè)備情況
經(jīng)查看現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻， 2022年8月26日12時(shí)49分至12時(shí)50分之間，事故發(fā)生前當(dāng)事人2次操作牽引車推動(dòng)底車反復(fù)進(jìn)出去皮機(jī)軌道作業(yè)，期間當(dāng)事人在去皮機(jī)另一側(cè)打電話，未時(shí)刻觀察現(xiàn)場(chǎng)情況；事故發(fā)生前2秒，當(dāng)事人回到操作崗位，迅速走上擺渡車，右手持脫鉤金屬桿（見(jiàn)圖8），左手持出釜擺渡牽引車操作遙控器，左手臂彎處夾著手機(jī)，站在牽引車和去皮機(jī)橫梁之間準(zhǔn)備對(duì)牽引車和底車進(jìn)行脫鉤作業(yè)；12時(shí)50分，出釜擺渡牽引車卷?yè)P(yáng)鋼絲繩突然斷裂，牽引車快速撞擊擠壓當(dāng)事人至去皮機(jī)鋼橫梁上。
（四）事故后救援情況
經(jīng)查看現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻，2022年8月26日12時(shí)55分，歐亞公司白班叉車司機(jī)王某發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人被擠壓，立即前去救援，并呼喊其他同事前來(lái)救援；12時(shí)57分，眾人一同將當(dāng)事人救下抬出
三、事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和善后處置情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
2022年8月26日，歐亞公司出釜擺渡牽引車操作工姚某（當(dāng)事人）進(jìn)行白班（上午7時(shí)至晚上7時(shí)）作業(yè)。
12時(shí)49分，當(dāng)事人姚某在使用手機(jī)通話的同時(shí)操作出釜擺渡牽引車遙控器，操縱出釜擺渡牽引車將底車頂送至去皮機(jī)軌道上準(zhǔn)備進(jìn)行去皮作業(yè)（此時(shí)當(dāng)事人在去皮機(jī)另一側(cè)打電話，未時(shí)刻觀察現(xiàn)場(chǎng)情況，先后進(jìn)行了2次反復(fù)操作）。
12時(shí)49分58秒，當(dāng)事人姚某走到設(shè)備旁，發(fā)現(xiàn)牽引車已駛出擺渡車自身導(dǎo)軌（正常操作時(shí)牽引車不應(yīng)越過(guò)擺渡車自身導(dǎo)軌），當(dāng)事人立即操作出釜擺渡牽引車遙控器操控牽引車后退，然后站在牽引車和去皮機(jī)鋼橫梁中間位置，隨后使用出釜擺渡牽引車遙控器操控牽引車頂推底車，準(zhǔn)備使用脫鉤金屬桿進(jìn)行脫鉤操作。12時(shí)50分，出釜擺渡牽引車卷?yè)P(yáng)鋼絲繩突然斷裂，牽引車快速撞擊擠壓當(dāng)事人至去皮機(jī)鋼橫梁上。
12時(shí)55分，歐亞公司白班叉車司機(jī)王某中途休息時(shí)，往加氣混凝土磚生產(chǎn)線出釜擺渡牽引車方向看，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人姚某被擠壓，立即上前救援，并呼喊其他同事前來(lái)救援。歐亞公司總經(jīng)理俞某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即撥打了120急救電話；12時(shí)57分，眾人一同將當(dāng)事人救下抬出；約13時(shí)06分120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，13時(shí)09分經(jīng)醫(yī)生搶救無(wú)效宣告當(dāng)事人死亡。
（二）應(yīng)急救援及應(yīng)急處置情況
2022年8月26日13時(shí)41分，區(qū)110指揮中心報(bào)告：今日13時(shí)16分，一女子（41歲，云南楚雄人，回族）在西區(qū)街道惠州市歐亞建材有限公司作業(yè)時(shí)受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即調(diào)度區(qū)安監(jiān)分局、人社局、網(wǎng)信辦、西區(qū)街道辦等單位進(jìn)行處置，并報(bào)告區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
（三）應(yīng)急處置評(píng)估
經(jīng)評(píng)估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)、處置有效。
（四）事故的善后處理情況
目前，善后工作已處理完畢。
（五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失138萬(wàn)元。
四、事故原因
（一）直接原因
當(dāng)事人姚某違規(guī)進(jìn)行脫鉤操作時(shí)，出釜擺渡牽引車卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩突然斷裂，牽引車快速撞擊擠壓當(dāng)事人至去皮機(jī)鋼橫梁上，導(dǎo)致其頸部左側(cè)動(dòng)脈、靜脈斷裂，最終因搶救無(wú)效死亡，是本次事故的直接原因。
（二）事故間接原因
1.當(dāng)事人姚某長(zhǎng)期違反操作規(guī)程作業(yè)，未佩戴安全帽、口罩等勞動(dòng)防護(hù)用品，未在規(guī)定工位操作設(shè)備；安全生產(chǎn)意識(shí)不足，未能辨識(shí)出釜擺渡牽引車存在機(jī)械傷害危險(xiǎn)，在遇到出釜擺渡牽引車越過(guò)預(yù)定軌道時(shí)違規(guī)操作，無(wú)設(shè)備異常情況處置能力。
2.歐亞公司未按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出釜擺渡牽引車設(shè)置過(guò)載保護(hù)、定位、限位等安全防護(hù)裝置；對(duì)工人的安全教育培訓(xùn)流于形式，未能確保工人熟悉安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施；未按規(guī)定對(duì)擺渡車進(jìn)行定期維護(hù)、保養(yǎng)、檢維修；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度；未按照規(guī)范編制適用的《擺渡車及牽引機(jī)安全操作規(guī)程》，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司安全操作規(guī)程不到位。
3.歐亞公司企業(yè)主要負(fù)責(zé)人（俞某）未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除工人長(zhǎng)期違章作業(yè)以及蒸壓釜、分氣缸長(zhǎng)期帶病運(yùn)行，設(shè)備異常情況，且無(wú)相關(guān)記錄的事故隱患；生產(chǎn)總監(jiān)（陳某），對(duì)工人安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；組織開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未辨識(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施消除出釜擺渡牽引車擠壓的風(fēng)險(xiǎn)；未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并制止和糾正當(dāng)事人違反操作規(guī)程的行為；安全管理人員（鄭某）檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除本單位存在的事故隱患；未制止和糾正工人長(zhǎng)期違反操作規(guī)程的行為。
五、部門監(jiān)管履職情況
（一）監(jiān)管部門
1.惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局
（以下簡(jiǎn)稱：區(qū)安監(jiān)分局）
（1）區(qū)安監(jiān)分局職責(zé)
依據(jù)《惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局機(jī)構(gòu)職能》，區(qū)安監(jiān)分局負(fù)責(zé)監(jiān)督管理職責(zé)范圍內(nèi)的工礦商貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作。按照分級(jí)、屬地原則，依法監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況及其安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設(shè)備（特種設(shè)備除外）、材料的安全生產(chǎn)管理工作，承擔(dān)勞動(dòng)防護(hù)用品和安全標(biāo)志的安全監(jiān)督檢查工作。
（2）區(qū)安監(jiān)分局履職情況
根據(jù)2021年區(qū)安監(jiān)分局印發(fā)的《大亞灣區(qū)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)分類分級(jí)監(jiān)督管理實(shí)施方案》（惠灣安監(jiān)〔2021〕55號(hào)），惠州市歐亞建材有限公司屬于規(guī)模以下企業(yè)，2022年經(jīng)由屬地街道辦重新上報(bào)核對(duì)惠州市歐亞建材有限公司屬于規(guī)模以上企業(yè)，2022年區(qū)安監(jiān)分局印發(fā)《2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃》將惠州市歐亞建材有限公司列入執(zhí)法檢查計(jì)劃，計(jì)劃2022年7月檢查1次。實(shí)際2022年7月6日開展年度執(zhí)法檢查1次，共排查閉環(huán)8項(xiàng)隱患問(wèn)題。
2021年度區(qū)安監(jiān)分局對(duì)歐亞公司開展有限空間專項(xiàng)執(zhí)法檢查1次，共排查閉環(huán)8項(xiàng)隱患問(wèn)題，并對(duì)其存在的違法行為給予歐亞公司人民幣4萬(wàn)元罰款的行政處罰；2022年3月14日區(qū)安監(jiān)分局開展“雷霆行動(dòng)”專項(xiàng)執(zhí)法檢查1次，共排查閉環(huán)5項(xiàng)隱患問(wèn)題。同時(shí)，區(qū)安監(jiān)分局聘請(qǐng)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)提供安全技術(shù)協(xié)助監(jiān)管服務(wù)，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)2021年對(duì)歐亞公司檢查2次，共排查閉環(huán)8項(xiàng)隱患問(wèn)題，并于2021年5月10日編制了《惠州市歐亞建材有限公司一企一檔》（編號(hào)：DYWAJOYJC-2021097）。
2020年1月至2022年8月，區(qū)安監(jiān)分局通過(guò)委托第三方技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)全區(qū)工礦貿(mào)企業(yè)開展線上和線下企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員強(qiáng)制教育培訓(xùn)、機(jī)械傷害等各類專項(xiàng)教育培訓(xùn)共109場(chǎng)次；編印發(fā)放《“一線三排”工作指引》《涉?；肥褂冒踩a(chǎn)管理》《粉塵涉爆安全生產(chǎn)管理》《涉氨制冷安全生產(chǎn)管理》《有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理》《工礦貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)管理臺(tái)賬指引》《工礦貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理指引》《新安全生產(chǎn)法》等資料，通過(guò)電子資料、宣傳海報(bào)和紙質(zhì)資料等形式派發(fā)給全區(qū)工礦貿(mào)企業(yè)，同時(shí)通過(guò)微信、QQ、電話等信息平臺(tái)向歐亞公司下發(fā)安全監(jiān)管業(yè)務(wù)文件約120余份。
綜上，調(diào)查組認(rèn)定區(qū)安監(jiān)分局及相關(guān)工作人員履職到位，從監(jiān)管頻次、監(jiān)管內(nèi)容等方面都履行了應(yīng)有的監(jiān)督管理職責(zé)。
2.大亞灣西區(qū)街道辦事處（以下簡(jiǎn)稱：西區(qū)街道辦）
（1）西區(qū)街道辦職責(zé)
依據(jù)《大亞灣西區(qū)街道辦機(jī)構(gòu)職能》，西區(qū)街道辦負(fù)責(zé)落實(shí)轄區(qū)生態(tài)環(huán)境保護(hù)、安全生產(chǎn)、食品藥品安全、防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)等職責(zé)。
（2）西區(qū)街道辦履職情況
根據(jù)《西區(qū)街道辦事處2021年度工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查計(jì)劃》和《西區(qū)街道2022年度工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查計(jì)劃》，西區(qū)街道辦2021年度應(yīng)按計(jì)劃?rùn)z查歐亞公司1次，實(shí)際2021年6月開展年度執(zhí)法檢查1次，11月29日對(duì)歐亞公司開展安全生產(chǎn)和疫情防控專項(xiàng)執(zhí)法檢查1次，共排查閉環(huán)19項(xiàng)隱患問(wèn)題；2022年按計(jì)劃應(yīng)在11月檢查歐亞公司1次，實(shí)際2022年2月25日對(duì)歐亞公司開展安全生產(chǎn)、疫情防控工作、“黑鍋爐”專項(xiàng)和“三非人員”檢查1次，8月23日開展日常安全生產(chǎn)檢查1次，共排查閉環(huán)13項(xiàng)隱患問(wèn)題。
2022年2月25日西區(qū)街道辦與歐亞公司簽訂《企業(yè)、單位安全生產(chǎn)、消防安全及食品安全責(zé)任書》。
綜上，調(diào)查組認(rèn)定西區(qū)街道辦及相關(guān)工作人員履職到位，從監(jiān)管頻次、監(jiān)管內(nèi)容等方面都履行了應(yīng)有的監(jiān)督管理職責(zé)。
六、事故的性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議
（一）責(zé)任單位處理建議
歐亞公司未按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出釜擺渡牽引車設(shè)置過(guò)載保護(hù)、定位、限位等安全防護(hù)裝置；對(duì)工人的安全教育培訓(xùn)流于形式，未能確保工人熟悉安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施；未按規(guī)定對(duì)擺渡車進(jìn)行定期維護(hù)、保養(yǎng)、檢維修；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度；未按照規(guī)范編制適用的《擺渡車及牽引機(jī)安全操作規(guī)程》，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司安全操作規(guī)程不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序?qū)υ摴敬嬖诘陌踩a(chǎn)違法行為依法進(jìn)行處理。
（二）相關(guān)責(zé)任人員處理建議
1.姚某，女，長(zhǎng)期違反操作規(guī)程作業(yè)，未在規(guī)定工位操作設(shè)備，作業(yè)時(shí)接打電話未觀察設(shè)備操作情況，安全生產(chǎn)意識(shí)不足，未能辨識(shí)出釜擺渡牽引車存在機(jī)械傷害危險(xiǎn)，未佩戴安全帽，無(wú)設(shè)備異常情況處置能力，在遇到出釜擺渡牽引車越過(guò)預(yù)定軌道時(shí)違規(guī)操作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。
2.俞某，男，34歲，歐亞公司總經(jīng)理兼主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未組織開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)；未開展隱患排查治理，未發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人長(zhǎng)期違章作業(yè)情況；未能檢查發(fā)現(xiàn)蒸壓釜、分氣缸長(zhǎng)期帶病運(yùn)行，設(shè)備異常情況，且無(wú)相關(guān)記錄；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序?qū)ζ浯嬖诘陌踩a(chǎn)違法行為依法進(jìn)行處理。
3.陳某，男，51歲，歐亞公司生產(chǎn)總監(jiān)，負(fù)責(zé)車間生產(chǎn)計(jì)劃、安全培訓(xùn)及相關(guān)生產(chǎn)事項(xiàng)。對(duì)當(dāng)事人安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；組織開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未辨識(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施消除出釜擺渡牽引車擠壓的風(fēng)險(xiǎn)；未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并制止和糾正當(dāng)事人違反操作規(guī)程的行為。建議由歐亞公司依據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。
4.鄭某，男，37歲，歐亞公司安全員，負(fù)責(zé)協(xié)助總經(jīng)理俞某和生產(chǎn)總監(jiān)陳某開展安全管理工作。檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除本單位存在的事故隱患；未制止和糾正工人長(zhǎng)期違反操作規(guī)程的行為。建議由歐亞公司依據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。
八、整改建議措施
本次事故反映企業(yè)本質(zhì)安全水平低，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育不足，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，危險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，存在違章作業(yè)、麻痹大意等現(xiàn)象；相關(guān)管理人員管理不到位。為深刻汲取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，建議如下：
（一）惠州市歐亞建材有限公司
1.深刻吸取事故教訓(xùn)組織開展全員安全生產(chǎn)事故警示教育會(huì)，公司主要負(fù)責(zé)人牽頭開展事故原因剖析，針對(duì)事故原因加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施安全操作規(guī)程培訓(xùn)，嚴(yán)禁未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并考核合格人員上崗作業(yè)。
2.組織開展全廠安全生產(chǎn)現(xiàn)狀評(píng)估，排查生產(chǎn)設(shè)備運(yùn)行情況、安全防護(hù)措施和限位保護(hù)措施配備情況；建立健全生產(chǎn)設(shè)備操作規(guī)程并督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行；加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)保養(yǎng)，組織制定并落實(shí)維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃，如實(shí)記錄維護(hù)保養(yǎng)情況，做好設(shè)備設(shè)施使用日常安全監(jiān)測(cè)記錄。
3.建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，落實(shí)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀評(píng)估提出的整改建議措施，限期閉環(huán)整改。
4.加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的管理，嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律，開展勞動(dòng)紀(jì)律自查自糾工作，對(duì)勞動(dòng)紀(jì)律管理提出剛性要求，切實(shí)增強(qiáng)作業(yè)人員遵章守紀(jì)和規(guī)矩意識(shí)，樹立正確的安全理念，形成良好的安全習(xí)慣，全面提升作業(yè)人員的素養(yǎng)。
5.全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)安全生產(chǎn)“一線三排”、“四令三制”、復(fù)工復(fù)產(chǎn)“六個(gè)一”，不斷提高安全風(fēng)險(xiǎn)管控和事故隱患排查治理能力，進(jìn)一步規(guī)范安全生產(chǎn)管理工作，切實(shí)提高作業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)觀念，樹立“生命至上、安全第一”的思想，切實(shí)防止類似事故再次發(fā)生。
（二）區(qū)安監(jiān)分局
組織召開事故警示約談會(huì)，約談事故企業(yè)負(fù)責(zé)人，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，并向全區(qū)工貿(mào)企業(yè)通報(bào)，深刻吸取事故教訓(xùn)；加大對(duì)歐亞公司的監(jiān)管力度，組織相關(guān)部門、專家對(duì)事故企業(yè)進(jìn)行全面檢查，列入明年重點(diǎn)監(jiān)管范圍；加強(qiáng)對(duì)歐亞公司安全培訓(xùn)教育、隱患排查治理和安全生產(chǎn)事故應(yīng)急演練等方面的檢查，督促企業(yè)全面提升從業(yè)人員安全生產(chǎn)素質(zhì)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。
（三）西區(qū)街道辦
嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)事故企業(yè)的檢查巡查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)復(fù)工復(fù)產(chǎn)“六個(gè)一”，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，督促企業(yè)采取有效措施，消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
（大亞灣區(qū)安委辦發(fā)布。未經(jīng)允許，不得轉(zhuǎn)載）
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- 時(shí)間：
2022-11-01
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