2023年3月31日13時(shí)48分許，大亞灣澳頭街道亞迪二村商業(yè)樓發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣165萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)立即成立了大亞灣開發(fā)區(qū)澳頭街道“3·31”電梯維保事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”）。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌任組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)委、區(qū)群團(tuán)工作部、區(qū)公安局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、區(qū)安監(jiān)分局、區(qū)人社局、澳頭街道辦等部門人員組成，并邀請(qǐng)相關(guān)專家參與。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開發(fā)區(qū)澳頭街道“3·31”電梯維保事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）商業(yè)樓基本情況

名稱：亞迪二村商業(yè)綜合樓

產(chǎn)權(quán)單位名稱：惠州比亞迪實(shí)業(yè)有限公司

建筑面積：15215.76㎡

結(jié)構(gòu)類型：框剪結(jié)構(gòu)；層數(shù)：地上6層地下2層。

亞迪二村商業(yè)綜合樓于2010年8月5日開工建設(shè)，2013年11月竣工；配置有3臺(tái)電梯，其中型號(hào)為L(zhǎng)EHY-II的客梯2臺(tái)（出廠編號(hào)分別為120504209、120504210），位于商業(yè)樓東側(cè)，型號(hào)為HOPE-IIG的貨梯1臺(tái)（出廠編號(hào)120601183，涉事電梯），位于商業(yè)樓西側(cè)；2013年至2023年1月物業(yè)為金地物業(yè)有限公司，從2023年2月開始物業(yè)由惠州比亞迪實(shí)業(yè)有限公司自行管理。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

電梯所有單位：惠州比亞迪實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱:比亞迪實(shí)業(yè)公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300789437057H，類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資）；法定代表人：何某；住所：惠州市大亞灣響水河；成立日期：2006年06月12日；營(yíng)業(yè)期限：2006年06月12日至2056年06月11日；經(jīng)營(yíng)范圍：在政府批準(zhǔn)地段從事普通住宅的開發(fā)建設(shè)、出售、出租及房地產(chǎn)物業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理等。

電梯維護(hù)保養(yǎng)單位：上海三菱電梯有限公司惠州分公司（以下簡(jiǎn)稱：三菱惠州分公司），《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144130068448317XW，類型：分公司，法定代表人：陳某；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：惠州市惠城區(qū)新岸路1號(hào)世貿(mào)中心，經(jīng)營(yíng)范圍：銷售電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道、大樓管理系統(tǒng)以及上述產(chǎn)品的零部件，銷售三菱商標(biāo)電梯相關(guān)產(chǎn)品及零部件，提供上述所有設(shè)備的安裝、改造、維修、保養(yǎng)服務(wù)。2021年1月27日取得廣東省市場(chǎng)監(jiān)督管理局核發(fā)的《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：TS3344H23-2025），獲準(zhǔn)從事曳引驅(qū)動(dòng)載貨電梯和強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)載貨電梯（含防爆電梯中的載貨電梯）的安裝（含修理），有效期至2025年1月26日。

協(xié)議關(guān)系：2023年2月20日比亞迪實(shí)業(yè)公司和三菱惠州分公司簽訂了《電梯保養(yǎng)合同》（合同編號(hào)：AH001PEP202300007），確定由三菱惠州分公司負(fù)責(zé)安裝在惠州大亞灣澳頭鎮(zhèn)亞迪二村商業(yè)樓3臺(tái)電梯（含事故貨梯）提供標(biāo)準(zhǔn)保養(yǎng)，合同有效期從2023年2月1日至2026年10月15日。

（三）三菱惠州分公司大亞灣維保站人員情況

三菱惠州分公司大亞灣維保站共有持特種設(shè)備作業(yè)人員證的維保人員17人，另有未持特種設(shè)備作業(yè)人員證實(shí)習(xí)人員3人（包括當(dāng)事人羅某）；大亞灣維保站澳頭二組負(fù)責(zé)亞迪二村和畔山悅海電梯的維修保養(yǎng)，由譚某、林某兩名持證維保人員和羅某、楊某兩名實(shí)習(xí)生組成。

（四）事故電梯基本情況

電梯名稱：曳引驅(qū)動(dòng)載貨電梯，出廠編號(hào)：120601183，產(chǎn)品型號(hào)：HOPE-IIG，額定載重量：2000KG，額定速度：1米/秒，站門數(shù)：7站7門7層，轎廂尺寸：寬1500毫米深2540毫米，出廠日期：2012年6月。

該電梯于2022年7月25日經(jīng)廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院惠州檢測(cè)院定期檢測(cè)出具《電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告》（報(bào)告編號(hào)：BTD-L02237528），檢驗(yàn)結(jié)論為合格，下次檢驗(yàn)日期為2023年7月。

2023年3月7日大亞灣區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局為該電梯辦理使用登記變更，核發(fā)編號(hào)為梯12粵L00438（23）的《特種設(shè)備使用登記證》，使用單位變更為惠州比亞迪實(shí)業(yè)有限公司，使用地點(diǎn)為惠州市大亞灣區(qū)澳頭街道亞迪二村商業(yè)樓。

2023年2月由比亞迪實(shí)業(yè)公司自主管理后，電梯共進(jìn)行了4次保養(yǎng)作業(yè)，分別為2月6日、2月20日、3月6日和3月20日，并出具有《電梯保養(yǎng)作業(yè)報(bào)告》，結(jié)果均為“電梯正常運(yùn)行”，維護(hù)保養(yǎng)人員林某、譚某均持有電梯修理證。

（五）死者基本情況

死者：羅某，男，身份證號(hào)*************，梅州大埔縣人，三菱惠州分公司電梯維保崗位實(shí)習(xí)生。2022年6月20日當(dāng)事人、大埔縣田家炳高級(jí)職業(yè)學(xué)校、三菱惠州分公司共同簽訂《職業(yè)學(xué)校學(xué)生崗位實(shí)習(xí)三方協(xié)議》，三菱惠州分公司實(shí)習(xí)指導(dǎo)人員為陳某。

二、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（一）事發(fā)位置

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故發(fā)生地點(diǎn)位于大亞灣澳頭亞迪二村商業(yè)樓二層南側(cè)貨梯。

經(jīng)比對(duì)現(xiàn)場(chǎng)救援拍攝的照片和現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故具體位置位于亞迪二村商業(yè)樓二層南側(cè)的貨梯，死者被卡在貨梯轎廂（貨梯門側(cè)）與井道壁之間。

（二）事故貨梯勘驗(yàn)情況

經(jīng)查看現(xiàn)場(chǎng)，貨梯機(jī)房?jī)?nèi)，主開關(guān)處于斷開位置，曳引機(jī)各部件無異常，控制柜內(nèi)各元件無異常，限速器無異常。轎廂底部低于二樓地面約50cm。除二樓層門部分門扇被消防救援時(shí)破拆外（見圖3），其他各層門無異常。轎廂上梁處導(dǎo)靴為救援時(shí)拆除，轎頂其他部件無異常。

井道內(nèi)各部件及井道壁，發(fā)現(xiàn)三處血跡。分別在轎門門頭鋼絲繩輪處、轎廂地坎末端及周邊井道壁處和底坑處。轎廂地坎末端及周邊井道壁和底坑處的血跡呈滴濺狀。通過查看消防救援時(shí)的照片以及救援工作人員的描述，確定當(dāng)事人被發(fā)現(xiàn)時(shí)卡在轎廂與井道壁之間，側(cè)身、臉朝轎廂。

三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置情況

（一）事故經(jīng)過

3月31日，8時(shí)40分許深圳市昌龍裝飾設(shè)計(jì)有限公司工人譚某到亞迪二村商業(yè)樓裝飾施工現(xiàn)場(chǎng)，使用事故貨梯將沙土和水泥等施工材料搬運(yùn)至三樓和六樓，在搬運(yùn)了約十趟后（9時(shí)許），譚某在六層將沙土和水泥搬運(yùn)出貨梯后，發(fā)現(xiàn)貨梯門無法關(guān)閉，約十分鐘后通過樓層?xùn)|側(cè)客梯下至一樓，發(fā)現(xiàn)一層貨梯門仍處于關(guān)閉狀態(tài)，認(rèn)為貨梯存在故障，9時(shí)30分許撥打了現(xiàn)場(chǎng)張貼的貨梯維修人員譚某的電話，告知貨梯存在故障。

譚某收到故障報(bào)修電話后，立即安排當(dāng)事人羅某獨(dú)自前往亞迪二村商業(yè)樓查看電梯故障，當(dāng)事人羅某在排查故障過程中使用三角鑰匙打開2層貨梯層門查看時(shí)，身體失穩(wěn)，跌落至貨梯井道內(nèi)，卡在轎廂與井道壁之間；貨梯層門在自閉力作用下自動(dòng)關(guān)閉，貨梯感應(yīng)到層門關(guān)閉后，自動(dòng)返平層；當(dāng)事人隨著自動(dòng)返平層的貨梯轎廂被拖拽至2層，在返平層過程中當(dāng)事人被擠壓拖拽致頸部受創(chuàng)，大量出血。

11時(shí)32分，譚某電話聯(lián)系當(dāng)事人未果后，電話通知在畔山悅海小區(qū)學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)維保員楊某到亞迪二村商業(yè)樓查看，11時(shí)50分，譚某再次撥打當(dāng)事人電話仍無人接聽。12時(shí)許楊某到亞迪二村商業(yè)樓搜尋當(dāng)事人，在其確定貨梯停在2層后，在3層用三角鑰匙打開貨梯3層層門，往下看時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人卡在貨梯2層層門與轎廂之間。12時(shí)20分許譚某接到楊某電話知悉當(dāng)事人出事后，立即撥打“119”報(bào)警，13時(shí)48分當(dāng)事人被救出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)已無生命體征。

（二）應(yīng)急救援及應(yīng)急處置情況

3月31日12時(shí)29分，市“119”指揮中心街道澳頭亞迪二村商業(yè)樓有人被夾在電梯的警情，區(qū)消防大隊(duì)荃灣消防救援站立即派員前往處置，12時(shí)40分許到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)消防救援人員采取破拆層門、擴(kuò)大轎廂間隙等方式進(jìn)行救援，同時(shí)區(qū)公安局將情況報(bào)告區(qū)總值班室。

13時(shí)，區(qū)總值班室接到110指揮中心報(bào)告：今日上午9:00左右，一男子（羅某，20歲，廣東大埔縣人，漢族）在澳頭亞迪二村小區(qū)做電梯檢修時(shí)被困電梯井道并失去意識(shí)。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即調(diào)度區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、安監(jiān)分局、人社局、網(wǎng)信辦，澳頭街道辦等單位進(jìn)行處置，并報(bào)告區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、安監(jiān)分局、澳頭街道辦街道接到調(diào)度通知后立即派人趕往現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助救援和保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，在經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生確認(rèn)當(dāng)事人已無生命體征后，澳頭街道辦對(duì)當(dāng)事人家屬進(jìn)行了安撫。

（三）應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)、處置有效。

（四）事故的善后處理情況

目前，善后工作已處理完畢。

（五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣165萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

當(dāng)事人羅某在排查貨梯故障過程中，打開2層貨梯層門查看時(shí)，身體失穩(wěn)，不慎跌落貨梯井道，卡在轎廂與井道壁之間，被自動(dòng)返平層貨梯拖拽導(dǎo)致頸部受創(chuàng)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)死亡，是本次事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1.當(dāng)事人羅某未依法落實(shí)崗位安全責(zé)任，未遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，作為實(shí)習(xí)生違規(guī)使用三角鑰匙打開事故貨梯層門，并在打開層門后未使用專用工具固定層門位置。

2.三菱惠州分公司

（1）一線人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。三菱惠州分公司大亞灣維保站維保員譚某無視法律法規(guī)和公司管理制度，安排無特種設(shè)備作業(yè)人員證的當(dāng)事人單獨(dú)進(jìn)行貨梯故障排查工作；在意識(shí)到當(dāng)事人可能遇險(xiǎn)情況下，仍安排無特種設(shè)備作業(yè)人員證的實(shí)習(xí)生楊某到現(xiàn)場(chǎng)搜尋當(dāng)事人；當(dāng)事人和楊某作為實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間違反公司多項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，不具備相關(guān)資格和能力，使用三角鑰匙打開貨梯層門。

（2）公司規(guī)章制度不健全，管理缺位。一是三菱惠州分公司未根據(jù)公司實(shí)習(xí)生較多需重點(diǎn)管理的實(shí)際，及時(shí)建立和完善實(shí)習(xí)生管理規(guī)定；隱患排查治理制度不實(shí)不細(xì)，未明確隱患排查頻次和重點(diǎn)排查內(nèi)容；二是公司負(fù)責(zé)人陳某履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未組織制定公司的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人三級(jí)安全培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足的問題，對(duì)維保站點(diǎn)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為和當(dāng)事人羅某等實(shí)習(xí)人員違規(guī)使用三角鑰匙情況失察失管；三是維保站經(jīng)理陳某未履行實(shí)習(xí)指導(dǎo)員的職責(zé)，作為當(dāng)事人的實(shí)習(xí)指導(dǎo)員對(duì)當(dāng)事人疏于管理，對(duì)當(dāng)事人實(shí)習(xí)期間的安全防護(hù)知識(shí)、安全操作技能等指導(dǎo)假手于大亞灣維保站站長(zhǎng)和當(dāng)事人同組維保員。

（3）安全教育培訓(xùn)走過場(chǎng)。三菱惠州分公司對(duì)當(dāng)事人羅某的崗前三級(jí)安全培訓(xùn)教育學(xué)時(shí)不足，督促當(dāng)事人羅某熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，未考核當(dāng)事人對(duì)本崗位的安全操作技能，作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施的掌握情況。

3.比亞迪實(shí)業(yè)公司作為亞迪二村商業(yè)樓的業(yè)主和管理單位，執(zhí)行公司人員進(jìn)出管理制度不到位，對(duì)電梯維保等外來作業(yè)人員進(jìn)入小區(qū)作業(yè)情況失察失管。

五、部門監(jiān)管履職情況

惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局

（以下簡(jiǎn)稱：區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局）

1.區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局職責(zé)

依據(jù)《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》《關(guān)于調(diào)整區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)置的批復(fù)》，區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)察工作；下設(shè)特種設(shè)備安全監(jiān)察科負(fù)責(zé)承擔(dān)特種設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、改造、維修、檢驗(yàn)檢測(cè)和進(jìn)出口等環(huán)節(jié)的安全監(jiān)察、監(jiān)督工作；下設(shè)行政審批服務(wù)科負(fù)責(zé)日常管理服務(wù)事項(xiàng)（含特種設(shè)備）的審批、審核、備案工作。

2.區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局履職情況

（1）在監(jiān)督檢查方面：根據(jù)《特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查規(guī)則》（國(guó)家質(zhì)檢總局2015年第5號(hào)公告）和《特種設(shè)備安全監(jiān)督檢查辦法》（國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局第57號(hào)令）等規(guī)定，惠州市市場(chǎng)監(jiān)管局在2021年至2023年分別制定下達(dá)了《惠州市市場(chǎng)監(jiān)管局下達(dá)2021年特種設(shè)備日常監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》（惠市場(chǎng)監(jiān)特設(shè)〔2021〕1號(hào)）、《惠州市市場(chǎng)監(jiān)管局下達(dá)2022年特種設(shè)備日常監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》（惠市場(chǎng)監(jiān)特設(shè)〔2022〕2號(hào)）、《惠州市市場(chǎng)監(jiān)管局下達(dá)2023年特種設(shè)備常規(guī)監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》（惠市場(chǎng)監(jiān)特設(shè)〔2023〕1號(hào)），其中涉及我區(qū)單位共281家次（均未包括亞迪二村商業(yè)樓電梯）。

2021年至2023年3月，區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局根據(jù)市市場(chǎng)監(jiān)管局下達(dá)計(jì)劃及分工開展特種設(shè)備日常監(jiān)督檢查及專項(xiàng)監(jiān)督檢查。共開展特種設(shè)備檢查共992家次，下達(dá)整改指令727份，立案查處58宗，行政處罰175.89萬元；開展電梯使用及電梯維保檢查547家次，下達(dá)整改指令348份，立案查處32宗，行政處罰84.9萬元；單獨(dú)約談電梯維保單位6家次，向住建、房管、供電等部門通報(bào)電梯相關(guān)問題17次。

其中，對(duì)三菱惠州分公司及其維保項(xiàng)目開展專項(xiàng)檢查3次（2021年1月26日、2021年9月19日、2023年2月28日），共排查閉環(huán)4項(xiàng)隱患問題。

（2）在安全宣傳和教育培訓(xùn)方面：2021年至2022年，區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局開展以下特種設(shè)備安全教育培訓(xùn)工作。一是根據(jù)大亞灣區(qū)安委辦開展全員安全生產(chǎn)強(qiáng)制培訓(xùn)要求，組織重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的特種設(shè)備使用單位參加安全教育培訓(xùn)，共計(jì)開展培訓(xùn)114場(chǎng)，培訓(xùn)5353人次；二是配合上級(jí)部門開展特種設(shè)備安全線上培訓(xùn)活動(dòng)6場(chǎng)次；三是聯(lián)合惠州報(bào)業(yè)傳媒集團(tuán)超網(wǎng)新媒體開展“電梯安全 你我共建”電梯安全宣傳活動(dòng)，制作電梯安全宣傳視頻通過惠州報(bào)業(yè)新媒體公眾號(hào)發(fā)布宣傳；四是編制《大亞灣區(qū)一般工貿(mào)企業(yè)特種設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案編制工作指引》，會(huì)同大亞灣區(qū)特種設(shè)備協(xié)會(huì)對(duì)100多家企業(yè)進(jìn)行宣貫；五是在住宅小區(qū)組織電梯應(yīng)急救援演練并開展安全宣傳6場(chǎng)次；六是會(huì)同大亞灣區(qū)特種設(shè)備協(xié)會(huì)在60個(gè)小區(qū)和茶山村區(qū)域張貼電梯宣傳海報(bào)橫幅，派發(fā)特種設(shè)備安全知識(shí)小手冊(cè)。

（3）在立行立改方面：2023年3月31日該起事故發(fā)生后，區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局迅速于4月7日組織電梯維保單位集體警示約談會(huì)，在大亞灣區(qū)內(nèi)開展電梯維保業(yè)務(wù)的60家企業(yè)（包括屬地維保單位7家）安全負(fù)責(zé)人和維保業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人參加。隨后區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局開展電梯維保安全和維保專項(xiàng)整治，對(duì)4家維保單位違法違規(guī)行為立案查處，其中立案查處單人維?；驘o證作業(yè)單位1宗。

綜上，調(diào)查組認(rèn)定區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局及相關(guān)工作人員履職到位，從監(jiān)管頻次、監(jiān)管內(nèi)容等方面都履行了法定監(jiān)管職責(zé)。

六、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議

（一）責(zé)任單位處理建議

1.三菱惠州分公司

未根據(jù)公司實(shí)習(xí)生較多需重點(diǎn)管理的實(shí)際，及時(shí)建立和完善實(shí)習(xí)生管理規(guī)定；隱患排查治理制度不實(shí)不細(xì)，未明確隱患排查頻次和重點(diǎn)排查內(nèi)容；對(duì)當(dāng)事人羅某的崗前三級(jí)安全培訓(xùn)教育學(xué)時(shí)不足，督促當(dāng)事人羅某熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，掌握本崗位的安全操作技能，熟悉作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序?qū)υ摴敬嬖诘陌踩a(chǎn)違法行為依法進(jìn)行處理；由惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)該公司存在的特種設(shè)備管理方面的違法行為依法進(jìn)行處理。

2.比亞迪實(shí)業(yè)公司

作為亞迪二村商業(yè)樓的業(yè)主和管理單位，執(zhí)行公司人員進(jìn)出管理制度不到位，對(duì)電梯維保等外來作業(yè)人員進(jìn)入小區(qū)作業(yè)情況失察失管；建議由惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)房產(chǎn)管理局聯(lián)合區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、城市執(zhí)法局對(duì)該公司存在問題進(jìn)行處理。

（二）相關(guān)責(zé)任人員處理建議

1.羅某，男，三菱惠州分公司實(shí)習(xí)生，在無其他持證人員帶領(lǐng)下，單獨(dú)進(jìn)行貨梯故障排查工作，未依法落實(shí)崗位安全責(zé)任，未遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違規(guī)使用三角鑰匙打開事故貨梯層門，并在打開層門后未使用專用工具固定層門位置，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

2.陳某，男，51歲，三菱惠州分公司總經(jīng)理兼主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)分公司安全生產(chǎn)工作。履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未組織制定公司的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人三級(jí)安全培訓(xùn)教育學(xué)時(shí)不足的問題，對(duì)維保站點(diǎn)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為和當(dāng)事人羅某等實(shí)習(xí)人員違規(guī)使用三角鑰匙情況失察失管；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序?qū)ζ浯嬖诘陌踩a(chǎn)違法行為依法進(jìn)行處理。

3.陳某，男，43歲，三菱惠州分公司維保部經(jīng)理，當(dāng)事人羅某實(shí)習(xí)指導(dǎo)員。對(duì)當(dāng)事人疏于管理，對(duì)當(dāng)事人實(shí)習(xí)期間的安全防護(hù)知識(shí)、安全操作技能的指導(dǎo)假手于大亞灣維保站站長(zhǎng)和當(dāng)事人同組維保員；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由三菱惠州分公司依據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。

4.譚某，男，31歲，三菱惠州分公司大亞灣維保站維保員，當(dāng)事人羅某師傅。無視法律法規(guī)和公司管理制度，安排無特種設(shè)備作業(yè)人員證的當(dāng)事人單獨(dú)進(jìn)行貨梯故障排查工作；在意識(shí)到當(dāng)事人可能遇險(xiǎn)情況下，仍安排無特種設(shè)備作業(yè)人員證的實(shí)習(xí)生楊某到現(xiàn)場(chǎng)搜尋當(dāng)事人；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局依法進(jìn)行處理。

八、整改建議措施

為深刻吸取該次事故的教訓(xùn)，舉一反三，及時(shí)采取措施，堵塞漏洞，防止類似事故發(fā)生，各有關(guān)部門必須嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，切實(shí)加強(qiáng)本行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管。結(jié)合本次事故情況，提出以下建議措施:

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三

區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局要將此次事故向上海三菱電梯有限公司總部及上海市市場(chǎng)監(jiān)督管理局通報(bào)，要求公司總部認(rèn)真落實(shí)管理職責(zé)，加強(qiáng)三菱惠州分公司安全生產(chǎn)制度建設(shè)和落實(shí)情況監(jiān)管指導(dǎo)；要將本次事故向全區(qū)電梯維保企業(yè)進(jìn)行通報(bào)，督促相關(guān)單位深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，特別是接受中、高等學(xué)校學(xué)生實(shí)習(xí)的企業(yè)要建立實(shí)習(xí)生相關(guān)管理制度，加強(qiáng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；要進(jìn)一步加強(qiáng)安全知識(shí)宣傳及教育培訓(xùn)，落實(shí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)制度，提高從業(yè)人員安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和隱患整治能力，杜絕此類事故再次發(fā)生。區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局應(yīng)當(dāng)繼續(xù)深入開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，進(jìn)一步加大監(jiān)督檢查力度，提高安全隱患發(fā)現(xiàn)能力，嚴(yán)格依法查處電梯維保單位違法違規(guī)行為，加大通報(bào)警示力度。

區(qū)房管局要將比亞迪實(shí)業(yè)公司存在問題進(jìn)行全區(qū)通報(bào)，督促全區(qū)物業(yè)管理企業(yè)深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)物業(yè)管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)外來作業(yè)人員作業(yè)過程的管控。

（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

三菱惠州分公司，一是要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員特別是新進(jìn)員工和實(shí)習(xí)人員的崗前培訓(xùn)教育，確保從業(yè)人員培訓(xùn)學(xué)時(shí)符合有關(guān)規(guī)定，知悉并掌握施工現(xiàn)場(chǎng)和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施，嚴(yán)禁未經(jīng)安全培訓(xùn)教育或未通過考核的人員上崗作業(yè)；二是制定并落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任考核，加強(qiáng)對(duì)公司管理層履職情況考核，對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任考核不合格的，一律從嚴(yán)處置；三是加強(qiáng)對(duì)各維保站點(diǎn)的監(jiān)督檢查，組織開展各維保站點(diǎn)三角鑰匙使用情況專項(xiàng)排查；督促各站點(diǎn)人員嚴(yán)格遵守公司的規(guī)章制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違法違規(guī)作業(yè)行為。

（三）全面加強(qiáng)維保人員監(jiān)督管控

比亞迪實(shí)業(yè)公司要加強(qiáng)人員進(jìn)出管理，嚴(yán)格核查進(jìn)入小區(qū)進(jìn)行維保作業(yè)的人員資質(zhì)情況，強(qiáng)化對(duì)電梯維保作業(yè)過程的監(jiān)督和管控，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)安全管理，督促落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，嚴(yán)格遵守公司安全規(guī)章制度。