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　　大亞灣西區(qū)恒靜隔音科技有限公司“6·4”一般其他傷害事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年6月4日上午7:20分許，在西區(qū)街道自在城花園小區(qū)外人行道上發(fā)生一起轉(zhuǎn)運(yùn)玻璃致1人受傷死亡事故，直接經(jīng)濟(jì)損失145萬元。

　　2023年6月5日，惠州市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室辦對(duì)該起事故進(jìn)行掛牌督辦，下發(fā)了《惠州市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于對(duì)大亞灣自在城花園小區(qū)“6·4”一般其他傷害事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》（惠安辦函〔2023〕20號(hào)）。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)立即成立了大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道自在城花園“6·4”事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”）。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)應(yīng)急管理局副局長吳錦紅任組長，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委、區(qū)黨建工作辦公室、區(qū)公安分局、區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局、區(qū)應(yīng)急管理局、西區(qū)街道辦等部門人員組成，并邀請(qǐng)相關(guān)專家參與。

　　調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過對(duì)事故現(xiàn)場勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

　　調(diào)查認(rèn)定，大亞灣西區(qū)恒靜隔音科技有限公司“6·4”事故是一起因建材玻璃傾倒擠壓造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

　　1.事故單位（玻璃供應(yīng)商）情況

　　深圳市恒靜隔音科技有限公司（下稱“深圳恒靜公司”），成立日期：2021年3月17日，企業(yè)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5GN45L02，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：陳岱瑜，注冊(cè)資本：500.0000萬元，企業(yè)規(guī)模：小型，住所：深圳市龍崗區(qū)寶龍街道同心社區(qū)同慶路8號(hào)A3廠房301，經(jīng)營項(xiàng)目：研發(fā)設(shè)計(jì)生產(chǎn)銷售隔音材料、隔音門窗、隔音屏。公司總經(jīng)理及業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人：何深庭。

　　2.相關(guān)單位（玻璃采購方）情況

　　惠州大亞灣康成房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（下稱“大亞灣康成公司”），成立日期：2009年5月13日，企業(yè)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300690451326F，類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：林潤雨，注冊(cè)資本：9090.9090萬元，企業(yè)規(guī)模：中型，住所：惠州大亞灣西區(qū)龍山五路1號(hào)自在城花園1棟1層03號(hào)房，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)。現(xiàn)場業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人：張本祥。

　　3.死者情況

　　陳楚斌，男，33歲，6月3日，深圳恒靜公司總經(jīng)理助理陳煥桂聯(lián)系陳楚斌（其兩人為老鄉(xiāng)關(guān)系），臨時(shí)雇用其為深圳恒靜公司玻璃裝卸工，約定由陳楚斌再叫兩個(gè)人（報(bào)酬2000元），第二天（6月4日）早上時(shí)候到城花園小區(qū)27棟東側(cè)人行道將玻璃打包箱中的玻璃搬運(yùn)到25棟、26棟裝修現(xiàn)場（約200米）。

　　（二）事故發(fā)生單位業(yè)務(wù)合同關(guān)系

　　2022年3月31日,大亞灣康成公司（甲方）和深圳恒靜公司（乙方）簽訂《自在城花園二期C地塊C3區(qū)域（25、26、27、36棟）玻璃供貨合同》，合同第十一條第一項(xiàng)約定：由深圳恒靜公司負(fù)責(zé)自在城花園二期C地塊C3區(qū)域玻璃供貨，并需將貨物運(yùn)達(dá)至甲方指定地點(diǎn)，貨物在安裝驗(yàn)收合格前所有權(quán)不轉(zhuǎn)移，滅失、損壞等風(fēng)險(xiǎn)由乙方承擔(dān)。

　　（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

　　深圳恒靜公司制定了《安全管理制度》、《玻璃裝卸安全操作規(guī)程》、《安全教育培訓(xùn)制度》等，但未按規(guī)定落實(shí)相關(guān)安全管理制度，未對(duì)臨時(shí)聘請(qǐng)的工人開展安全教育培訓(xùn)和玻璃裝卸安全操作規(guī)程的培訓(xùn)。據(jù)其《玻璃裝卸安全操作規(guī)程》規(guī)定，木箱玻璃開箱時(shí)，現(xiàn)場作業(yè)人員應(yīng)不少于2個(gè)人同時(shí)作業(yè)，事發(fā)當(dāng)天，現(xiàn)場僅有陳楚斌一人開箱作業(yè)，現(xiàn)在未有安全管理人員督促落實(shí)《玻璃裝卸安全操作規(guī)程》，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人違規(guī)作業(yè)的行為。

　　（四）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年6月3日，玻璃供應(yīng)商深圳恒靜公司將玻璃箱運(yùn)至自在城花園二期C地塊C3區(qū)域東側(cè)人行道上（事故位置），由于卸貨點(diǎn)距離約定的交貨地點(diǎn)有一定距離，且搬貨叉車不便通行，因此公司負(fù)責(zé)人何深庭決定采取人工拆箱后分塊運(yùn)輸至指定交貨點(diǎn)的方式，便安排陳煥桂找?guī)讉€(gè)臨時(shí)工卸貨搬運(yùn)。當(dāng)天晚上，陳煥桂找了其老鄉(xiāng)陳楚斌（事故當(dāng)事人）及黃裔淋、孫明玲共3人，計(jì)劃在第二天（6月4日）上班后開始用人力搬運(yùn)玻璃。

　　6月4日早上7時(shí)10分許，當(dāng)事人陳楚斌首先到達(dá)人行道上玻璃箱堆放位置，此時(shí)另外2個(gè)工友黃裔淋和孫明玲還未到場，陳楚斌便獨(dú)自開始拆除玻璃包裝箱，并分拆尺寸不同的玻璃。7時(shí)20分許，在附近工作的園林工人黃興林聽到聲響，便和工友韋良珍趕去查看，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人陳楚斌被一堆玻璃（共9塊較寬大的玻璃）壓住了胸部，其面朝玻璃，頭部及肩部外露著，背部依靠在較矮的玻璃箱上面，人無反應(yīng)、無流血痕跡。于是，黃興林及韋良珍2人試圖抬開玻璃，由于9塊玻璃太重而無法同時(shí)抬起，在附近的另一名工友沈加波也趕來，3人便只能一塊一塊地將玻璃搬開扶正。7時(shí)25分許,在搬開玻璃的救援過程中，當(dāng)事人陳楚斌的另外兩個(gè)工友黃裔淋和孫明玲到了附近，黃興林呼喊兩人也加入了救援。5人扶正了傾倒的玻璃，并找了木方卡住了玻璃上部以防再次傾倒；隨后，當(dāng)事人工友黃裔淋撥打了120。7點(diǎn)45分許，120抵達(dá)現(xiàn)場急救，經(jīng)搶救無效后現(xiàn)場宣告當(dāng)事人陳楚斌死亡。

　　（五）事故現(xiàn)場情況

　　1.事故位置

　　事故發(fā)生地點(diǎn)位于大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道龍山五路自在城花園小區(qū)27棟東側(cè)人行道花壇旁地面，與東側(cè)龍山五路水平距離27.15米、與花壇南側(cè)邊緣垂直距離6.20米。當(dāng)事人具體位置被發(fā)現(xiàn)于兩個(gè)玻璃打包箱之間（間距約為1.05米），其中較高的玻璃箱（高度1.55米）已被拆除部分包裝，較低的玻璃箱（高度0.80米）完整未拆封。（詳見圖1）

　　圖1事故發(fā)生地點(diǎn)位置關(guān)系圖

　　2.玻璃放置情況

　　玻璃打包箱包裝材料為木枋條釘裝外框，尺寸為長3.10米×寬0.63米×高1.55米（見圖2）。原打包箱內(nèi)裝有“白玻雙鋼中空”類型玻璃共21塊，長度區(qū)間為2.72-2.97米，其中寬度分為兩類：有寬度為0.47米的較窄玻璃12塊，已搬卸出箱，還未轉(zhuǎn)運(yùn)；有寬度為1.03-1.39米的較寬玻璃9塊，剩余未搬卸出箱（見圖3和圖4）。搬卸過程中，防止玻璃傾倒的固定木枋已拆除。事故發(fā)生時(shí)，較寬的9塊玻璃為傾倒?fàn)顟B(tài)，后因救援需要而被扶正為現(xiàn)狀。

　　圖2玻璃箱及當(dāng)事人位置關(guān)系圖片

　　圖3剩余未搬卸出的9塊較寬玻璃側(cè)面圖

　　圖4產(chǎn)品裝箱單

　　（六）傾倒的玻璃重量計(jì)算

　　根據(jù)玻璃《產(chǎn)品裝箱單》的信息，其箱內(nèi)玻璃總面積48.04平方米和重量1441.0kg，平均計(jì)算得到每平方米的玻璃重量為30.0kg（計(jì)算式：單位面積或每平方米的玻璃重量=總重量/總面積=1441.0/48.04=30.00kg/㎡）。

　　列表分別計(jì)算9塊不同編號(hào)的單塊玻璃面積和重量，最后得出9塊較寬大的玻璃重量共為982.20Kg（計(jì)算表詳見表1）。

　　表1 9塊較寬大玻璃的面積及重量計(jì)算表

　　（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　此次事故造成陳楚斌1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失為145萬元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

　　（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

　　1.區(qū)總值班室處置情況

　　6月4日8時(shí)20分，區(qū)110指揮中心報(bào)告：西區(qū)自在城花園小區(qū)門口1名工人在裝卸玻璃過程中被砸傷，經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效后死亡。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即調(diào)度區(qū)應(yīng)急局、西區(qū)街道辦、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局等單位到現(xiàn)場進(jìn)行處置，并報(bào)告區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

　　2.區(qū)公安局處置情況

　　6月4日7時(shí)51分許，110接警平臺(tái)接到劉先生報(bào)警稱“在大亞灣自在城花園，有一人被玻璃壓倒，救護(hù)車到了正在搶救?！焙箅娫挶粧鞌?，具體情況不詳。接到報(bào)警后，西區(qū)派出所民輔警立即前往自在城，到達(dá)現(xiàn)場后，聯(lián)系報(bào)警人找到該位置為金地天潤自在城二期工地。經(jīng)120說明，該人員已無生命體征，西區(qū)派出所聯(lián)系刑警大隊(duì)三中隊(duì)和法醫(yī)進(jìn)行現(xiàn)場勘查。經(jīng)刑警和法醫(yī)現(xiàn)場勘查，初步排除他殺。

　　3.區(qū)應(yīng)急管理局處置情況

　　6月4日8時(shí)20分，接區(qū)總值班室通知:6月4日7時(shí)51分左右，大亞灣區(qū)西區(qū)街道自在城花園小區(qū)門口有1名工人在裝卸玻璃過程中被玻璃砸傷。區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后立即派人前往現(xiàn)場。經(jīng)現(xiàn)場初步了解：2023年6月4日7時(shí)20分左右，大亞灣西區(qū)自在城花園商鋪裝修工程有1名工人在人行道上分拆包裝箱內(nèi)的玻璃時(shí)被玻璃傾倒砸傷，120到場確認(rèn)已無生命體征。區(qū)公安局、區(qū)應(yīng)急管理局、西區(qū)街道辦正在現(xiàn)場處置，相關(guān)調(diào)查和善后工作正在進(jìn)行中。

　　4.西區(qū)街道辦處置情況

　　6月4日8時(shí)28分,接值班室電話稱西區(qū)街道自在城花園發(fā)生一起亡人事故，街道分管應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)董文輝和值班負(fù)責(zé)人黃海軍立即出動(dòng)，于8時(shí)45分左右到達(dá)現(xiàn)場。趕往現(xiàn)場期間，電話通知發(fā)生事故所在地的對(duì)應(yīng)社區(qū)及駐村辦人員趕往現(xiàn)場，協(xié)助處理。到達(dá)現(xiàn)場后，第一時(shí)間向現(xiàn)場民警了解施救情況，民警表示經(jīng)120醫(yī)生施救，確認(rèn)人員已死亡。街道辦及社區(qū)工作人員到場后，立即協(xié)助維持現(xiàn)場秩序，防止無關(guān)人員隨意進(jìn)出，破壞現(xiàn)場。對(duì)周邊工人進(jìn)行疏導(dǎo)，要求停止作業(yè)，防止現(xiàn)場出現(xiàn)混亂及二次傷害事故發(fā)生。協(xié)助區(qū)有關(guān)部門對(duì)工地項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和工人進(jìn)行詢問，找尋第一目擊人員，了解事故大致經(jīng)過和發(fā)生原因及工程項(xiàng)目情況信息，將現(xiàn)場了解情況與相關(guān)部門匯總反饋，全力配合相關(guān)部門開展事故調(diào)查，查明原因。

　　5.區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局處置情況

　　6月4日8時(shí)30分,接區(qū)總值班室電話通知得知事故發(fā)生，副局長盧伯平同志和另外2名同志第一時(shí)間趕到現(xiàn)場，配合區(qū)應(yīng)急管理局、公安局維護(hù)現(xiàn)場，了解基本情況。10時(shí)07分，區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)建設(shè)和綜合執(zhí)法局工作人員將了解到的情況電話報(bào)告區(qū)總值班室，并于當(dāng)天下午書面報(bào)告區(qū)總值班室。當(dāng)天上午，區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局工作人員配合公安現(xiàn)場應(yīng)急處置后，立即組織項(xiàng)目建設(shè)、施工、監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人召開現(xiàn)場會(huì)。一是要求建設(shè)單位牽頭成立善后工作組，積極處理善后工作。二是要求停止自在城花園二期及周邊的作業(yè)活動(dòng)，保護(hù)事故現(xiàn)場，舉一反三開展排查，防止類似事故發(fā)生。三是要求各單位配合做好事故調(diào)查工作。當(dāng)天下午，區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局發(fā)出《停工通知書》。

2. 事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　7時(shí)20分左右，在附近工作的園林工人黃興林聽到聲響，便和工友韋良珍趕去查看，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人陳楚斌被一堆玻璃（共9塊較寬大的玻璃）壓住了胸部，其面朝玻璃，頭部及肩部外露著，背部依靠在較矮的玻璃箱上面，人無反應(yīng)、無流血痕跡。于是，黃興林及韋良珍2人試圖抬開玻璃，由于9塊玻璃太重而無法同時(shí)抬起，在附近的另一名工友沈加波也趕來，3人便只能一塊一塊地將玻璃搬開扶正。

　　7時(shí)25分許,在搬開玻璃的救援過程中，當(dāng)事人陳楚斌的另外兩個(gè)工友黃裔淋和孫明玲到了附近，黃興林呼喊兩人也加入了救援。

　　7時(shí)26分許,5人扶正了傾倒的玻璃，并找了木方卡住了玻璃上部以防再次傾倒；隨后，當(dāng)事人工友黃裔淋撥打了120。

　　7時(shí)45分許，120抵達(dá)現(xiàn)場急救，經(jīng)搶救無效后現(xiàn)場宣告當(dāng)事人陳楚斌死亡。

　　（三）醫(yī)療救治和善后情況

　　7點(diǎn)45分許，120抵達(dá)現(xiàn)場急救，經(jīng)搶救無效后現(xiàn)場宣告當(dāng)事人陳楚斌死亡。6月5日，深圳恒靜公司與陳楚斌家屬達(dá)成協(xié)議，簽訂《補(bǔ)償協(xié)議書》，6月7日，陳楚斌遺體進(jìn)行火化，善后處理完畢。死者家屬情緒穩(wěn)定，未發(fā)生上訪、鬧訪等事件。

　　（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　事故發(fā)生后，區(qū)內(nèi)各部門接報(bào)后，能第一時(shí)間啟動(dòng)響應(yīng)，迅速趕往事故現(xiàn)場進(jìn)行處置，應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，現(xiàn)場處置措施得當(dāng)，應(yīng)急流轉(zhuǎn)及時(shí)有效。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　根據(jù)現(xiàn)場勘查和筆錄詢問等綜合分析，本次事故的直接原因是：陳楚斌擅自分拆包裝箱內(nèi)玻璃，分拆過程中未對(duì)箱內(nèi)較高的剩余玻璃采取可靠的防傾倒措施，其在作業(yè)時(shí)箱內(nèi)剩余玻璃突然傾倒，砸壓致其胸部被擠壓致死。

　　（二）直接原因分析

　　根據(jù)現(xiàn)場勘查情況及筆錄詢問，當(dāng)事人在被救援發(fā)現(xiàn)時(shí)的狀態(tài)是被9塊玻璃正面壓住胸部及以下身體部位，以上情況可類比為9塊玻璃傾倒造成碰撞沖擊情形進(jìn)行模擬分析，依據(jù)動(dòng)量守恒定律（采用簡易公式：m₁V₁=m₂V₂）對(duì)當(dāng)事人受碰沖擊情況進(jìn)行近似計(jì)算。

現(xiàn)場勘驗(yàn)計(jì)算得知9塊玻璃合計(jì)重量為：982.2kg，設(shè)其為m₁=982.2kg；玻璃箱尺寸為：3.10m*0.63m*1.55m,當(dāng)事人倒地時(shí)背靠的玻璃打包箱高度為：0.8m，傾倒時(shí)按自由落體下落近似計(jì)算，傾倒高度直?。?/span>h=1.55m-0.8m=0.75m，故9塊玻璃傾倒碰撞沖擊當(dāng)事人的瞬時(shí)速度：

==，

當(dāng)事人質(zhì)量m₂取值75.0 Kg，當(dāng)事人被碰撞后速度V₂：

V₂=(m₁V₁)/m₂=982.2*3.83/75.0≈50.16m/s=180.57km/h

　　當(dāng)事人被重約982.8Kg的9塊玻璃傾倒后砸中，以約180km/h的速度撞向另一側(cè)較矮的玻璃打包箱，并同時(shí)承受傾倒玻璃的重壓，其胸部瞬間承受巨大的沖擊力，該情況足以致人受傷致死。

　　（三）其他可能因素排除

　　根據(jù)區(qū)公安局《西區(qū)“2023.6.4”陳楚斌死亡案現(xiàn)場勘查及尸體檢驗(yàn)情況說明》：一是死者身上未見有明顯的工具類損傷，如刀、槍、棍棒等，可以排除暴力打擊致死。二是死者右眉弓及左手背創(chuàng)緣不整齊創(chuàng)口，體表多處皮下瘀血，據(jù)其損傷程度及形態(tài)特征判斷，符合碰擦、擠壓形成。三是死者體表未見明顯致命損傷，因未對(duì)尸體進(jìn)行解剖檢驗(yàn)及化驗(yàn)，故具體死因不明。結(jié)合尸表檢驗(yàn)情況及現(xiàn)場勘驗(yàn)情況分析認(rèn)為，死者排除他殺，意外可能性大。

　　（四）間接原因分析

　　1.陳楚斌安全意識(shí)淡薄，未遵守本單位的操作規(guī)程，違反《玻璃裝卸安全規(guī)程》作業(yè)。

　　2.深圳恒靜公司安全生產(chǎn)管理不到位。一是對(duì)玻璃卸貨轉(zhuǎn)運(yùn)工作安全監(jiān)護(hù)管理不到位，僅通過臨時(shí)雇傭方式交代工人自行工作，無管理人員現(xiàn)場指揮、管理；二是未對(duì)玻璃轉(zhuǎn)運(yùn)工人提供勞動(dòng)防護(hù)用品。三是未對(duì)工人開展安全教育培訓(xùn)。

　　四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　深圳恒靜公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款^[1]規(guī)定，未對(duì)工人開展安全教育培訓(xùn)；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款^[2]規(guī)定，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條^[3]規(guī)定，未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。

　　五、監(jiān)管部門及履職情況

　　區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局于2019年8月14日為自在城花園項(xiàng)目辦理《施工安全監(jiān)督告知書》，于2019年8月16日對(duì)該項(xiàng)目辦理《建筑工程施工許可證》，委派項(xiàng)目監(jiān)督組對(duì)自在城花園二期項(xiàng)目施工安全進(jìn)行監(jiān)督管理，項(xiàng)目監(jiān)督組制定《工程建設(shè)安全監(jiān)督計(jì)劃書》，確定該項(xiàng)目監(jiān)督檢查頻次為9次。

　　從辦理施工許可至2023年6月4日,區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局共檢查23次，發(fā)出暫時(shí)停工2份、限期整改36份、巡查記錄5份，對(duì)38份的停工、整改的指令均進(jìn)行了核驗(yàn)。

　　綜上：事故調(diào)查組認(rèn)定，區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局在自在城花園項(xiàng)目上按規(guī)定進(jìn)行行政審批，制定了《工程建設(shè)安全監(jiān)督計(jì)劃書》，并按計(jì)劃開展安全監(jiān)督檢查，監(jiān)管頻次和監(jiān)管內(nèi)容符合計(jì)劃要求，檢查發(fā)現(xiàn)的問題均形成了閉環(huán)管理，沒有失職失責(zé)的地方，履職到位。

　　六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　（一）建議免予追究責(zé)任人員

　　陳楚斌，男，33歲，深圳恒靜公司臨時(shí)雇用的玻璃裝卸工。安全意識(shí)淡薄，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條^[4]，未遵守本單位的操作規(guī)程，違規(guī)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追責(zé)其責(zé)任。

　　（二）建議給予行政處罰單位

　　深圳恒靜公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款^[5]規(guī)定，未對(duì)工人開展安全教育培訓(xùn)；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款^[6]規(guī)定，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條^[7]規(guī)定，未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)^[8]規(guī)定依法給予行政處罰。

　　  （三）建議行政處罰人員

　　何深庭，男，46歲，深圳恒靜公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的全面工作。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條^[9]規(guī)定，未組織實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除工人違規(guī)作業(yè)的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)^[10]規(guī)定依法給予行政處罰。

　　七、事故主要教訓(xùn)

　　本次事故反映了從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)辨識(shí)能力薄弱，存在冒險(xiǎn)作業(yè)、違章作業(yè)的僥幸心理和麻痹大意現(xiàn)象；用工企業(yè)存在對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育不足，對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)人員安全監(jiān)護(hù)不到位等情況。

　　八、事故整改和防范措施

　　（一）強(qiáng)化裝修材料（玻璃）卸貨轉(zhuǎn)運(yùn)作業(yè)的安全管理。

　　深圳恒靜公司一是加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)管理，安排專門管理人員對(duì)玻璃卸貨轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行指揮、看護(hù)管理，及時(shí)制止糾正作業(yè)人員的違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為。二是加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底，結(jié)合作業(yè)實(shí)際和事故教訓(xùn)，將材料傾倒擠壓或碰撞等易發(fā)事故風(fēng)險(xiǎn)和安全預(yù)防措施作為教育培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容；在作業(yè)人員上崗前，針對(duì)性地交底公司制定的《玻璃裝卸安全規(guī)程》。三是為作業(yè)人員提供安全防護(hù)用品，根據(jù)作業(yè)防護(hù)需要，針對(duì)性發(fā)放安全帽、手套、勞保鞋等用品，并留存好發(fā)放簽收記錄。

　　（二）吸取事故教訓(xùn)，將事故通報(bào)全區(qū)在建項(xiàng)目

　　區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局要將此事故通報(bào)全區(qū)業(yè)主單位和總包單位，針對(duì)次事故對(duì)大亞灣康成公司進(jìn)行約談，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三。一是要求全區(qū)建設(shè)、施工單位加強(qiáng)對(duì)供貨運(yùn)輸?shù)韧鈦韱挝缓?/span>作業(yè)人員的入場管理，在其入場前，應(yīng)檢查把關(guān)其是否完成安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底、是否有相應(yīng)的安全防護(hù)措施，對(duì)不具備安全作業(yè)條件的不予進(jìn)場。二是要求全區(qū)建設(shè)、施工單位加強(qiáng)對(duì)裝飾裝修作業(yè)和零星工程的安全隱患排查，尤其是要重點(diǎn)檢查材料卸貨轉(zhuǎn)運(yùn)、吊裝安裝過程是否符合安全操作要求，及時(shí)將事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。