2024年3月9日18時(shí)35分許，大亞灣開發(fā)區(qū)惠州市紅墻化學(xué)有限公司項(xiàng)目工地發(fā)生1起坍塌事故，致2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約280萬元。2024年3月11日，大亞灣區(qū)管委會依法成立大亞灣開發(fā)區(qū)惠州市紅墻化學(xué)有限公司項(xiàng)目工地“3·9”一般事故調(diào)查組（以下簡稱“3·9事故調(diào)查組”）對事故開展調(diào)查。

　　5月6日，市安委辦成立督導(dǎo)工作組對該起事故調(diào)查工作進(jìn)行督促指導(dǎo)，市應(yīng)急管理局對事故調(diào)查工作進(jìn)行指導(dǎo)督促。5月10日，市紀(jì)委監(jiān)委成立責(zé)任追究組，對屬地政府、相關(guān)部門公職人員涉嫌違紀(jì)違法問題開展調(diào)查，對事故調(diào)查工作進(jìn)行監(jiān)督。

　　“3·9事故調(diào)查組”嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則在前期調(diào)查的基礎(chǔ)上認(rèn)真再次對事故真相進(jìn)行復(fù)核還原。通過對事故現(xiàn)場勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

　　調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開發(fā)區(qū)惠州市紅墻化學(xué)有限公司項(xiàng)目工地“3·9”一般坍塌事故是一起因員工違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、基本情況

　　（一）項(xiàng)目基本情況

　　項(xiàng)目名稱：惠州市紅墻化學(xué)有限公司年產(chǎn)32萬噸環(huán)氧乙烷及環(huán)氧丙烷衍生物項(xiàng)目（乙氧基化主裝置、綜合樓、切片包裝、儲運(yùn)設(shè)施及公輔設(shè)施工程）

　　建設(shè)單位：惠州市紅墻化學(xué)有限公司

　　施工單位：中國化學(xué)工程第十四建設(shè)有限公司

　　監(jiān)理單位：北京興油工程項(xiàng)目管理有限公司

　　建設(shè)規(guī)模：33688㎡，合同價(jià)格23238.74萬元。

　　項(xiàng)目于2022年9月15日辦理了《建筑工程施工許可證》，編號：441351202209150101，合同工期2022年9月10日至2023年10月31日,施工單位項(xiàng)目經(jīng)理：王*武，監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師：周*華。事故發(fā)生時(shí)，項(xiàng)目整體處于試壓、調(diào)試收尾階段。合同工期到期后，未按施工許可證規(guī)定辦理延期手續(xù)。

　　（二）相關(guān)單位概況

　　1.項(xiàng)目建設(shè)單位基本情況

　　惠州市紅墻化學(xué)有限公司（以下簡稱“紅墻公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91441304MA55WARR5U，法定代表人：趙*華，成立日期：2021年1月20日，注冊地址：惠州大亞灣西區(qū)石化大道中科技路1號創(chuàng)新大廈8樓，經(jīng)營范圍：專用化學(xué)產(chǎn)品銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；新材料技術(shù)研發(fā)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；貨物進(jìn)出口。

　　2.項(xiàng)目總承包單位基本情況

　　中國化學(xué)工程第十四建設(shè)有限公司（以下簡稱“中化十四建公司”）：其于2024年2月1日取得南京市市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：913201001349030968，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），住所：南京市六合區(qū)（大廠）新華路148號，法定代表人：史*明，成立日期：1991年6月18日，經(jīng)營范圍：消防工程、環(huán)保工程、地基基礎(chǔ)工程、電子與智能化工程、建筑機(jī)電安裝工程等。

　　2019年12月24日取得住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D132018432），資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包一級、石油化工工程施工總承包一級等資質(zhì)。

　　取得江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳《安全生產(chǎn)許可證》（編號：（蘇）JZ安許證書〔2005〕010149），有效期為2022年8月2日至2025年8月1日；許可范圍：建筑施工。

　　3.勞務(wù)分包單位基本情況

　　南京飛鵬建筑勞務(wù)有限公司（以下稱“南京飛鵬公司”），其于2022年10月31日取得南京市北新區(qū)行政審批局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：91320191MA1YEJTM2K，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：南京市江北新區(qū)大廠街道園西路180號5055室，法定代表人：李*，成立日期：2019年5月22日，經(jīng)營范圍：提供建筑勞務(wù)服務(wù)等。

　　2023年2月27日取得南京市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D332678792），資質(zhì)類別及等級：施工勞務(wù)不分等級。

　　2023年6月1日取得江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑施工企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》（編號：（蘇）JZ安許證書〔2023〕004577），有效期至2026年5月31日。

　　4.項(xiàng)目監(jiān)理單位基本情況

　　北京興油工程項(xiàng)目管理有限公司（以下稱“興油工程公司”），其于2022年10月13日取得北京市海淀區(qū)市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：9111010810194166X8，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所：北京市海淀區(qū)上地信息路8號1幢1層104-108室，法定代表人：李*超，成立日期：1994年9月27日，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：工程管理服務(wù)；工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)；招投標(biāo)代理服務(wù)；采購代理服務(wù)；對外承包工程等。

　　2019年2月20日取得中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：E111003927-4/1），工程監(jiān)理綜合資質(zhì)：可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。

　　（三）合同關(guān)系

　　1.2021年10月，紅墻公司與中化十四建簽訂《惠州市紅墻化學(xué)有限公司年產(chǎn)32萬噸環(huán)氧乙烷及環(huán)氧丙烷衍生物建筑、安裝工程施工總承包合同》（合同編號：HX210911），工程規(guī)模：包括4套乙氧基化裝置，4套丙氧基化裝置，3套丙烯酸羥基酯裝置，2套聚羧酸減水劑復(fù)配生產(chǎn)線及場外EO管道等配套附屬設(shè)施，配建綜合樓、控制室等附屬建筑樓。合同工期：開工日期2022年1月1日，竣工日期2022年12月31日。目前工期已滯后。

　　2.2023年6月14日，中化十四建與南京飛鵬簽訂《惠州市紅墻化學(xué)有限公司年產(chǎn)32萬噸環(huán)氧乙烷及環(huán)氧丙烷衍生物項(xiàng)目管道安裝工程項(xiàng)目01標(biāo)段施工勞務(wù)分包合同》（合同編號：14HJ-2021JH092-GF10）；合同約定：勞務(wù)分包方式為包工不包料；勞務(wù)分包暫定范圍為惠州市紅墻化學(xué)有限公司年產(chǎn)32萬噸環(huán)氧乙烷及環(huán)氧丙烷衍生物項(xiàng)目管道安裝工程項(xiàng)目01標(biāo)段（具體以實(shí)際施工范圍為準(zhǔn)）；主要內(nèi)容包括：碳鋼管道制作安裝，不銹鋼管道制作安裝，管道試壓、吹洗、吹掃，管道支架制作安裝等全部管道安裝工作內(nèi)容，以上施工任務(wù)為暫定，承包單位（中化十四建）有權(quán)作出調(diào)整，勞務(wù)分包單位（南京飛鵬）必須無條件執(zhí)行。

　　（四）管道一隊(duì)情況

　　項(xiàng)目管道一隊(duì)系勞務(wù)分包單位南京飛鵬下屬班組，隊(duì)長為陳*（系當(dāng)事人陳*肖弟弟），當(dāng)事人陳*肖為該班組技術(shù)員。管道一隊(duì)人數(shù)動態(tài)變化，日常在50人左右，事故發(fā)生當(dāng)天人數(shù)為59人。

　　（五）當(dāng)事人情況

　　當(dāng)事人陳*肖，男，漢族，35歲，江蘇省徐州市豐縣梁寨鎮(zhèn)人，中化十四建公司員工，紅墻項(xiàng)目管道一隊(duì)技術(shù)員，參與管道一隊(duì)施工管理工作，主要負(fù)責(zé)隊(duì)伍技術(shù)問題、班組人員調(diào)配、施工材料領(lǐng)取、作業(yè)票辦理及整改作業(yè)安排。

　　當(dāng)事人崔*運(yùn)，男，漢族，29歲，安徽省蕭縣新莊鎮(zhèn)人，南京飛鵬公司員工，管道一隊(duì)勞務(wù)派遣管道安裝工，主要負(fù)責(zé)管道一隊(duì)承建范圍內(nèi)的管道安裝、焊接、設(shè)備調(diào)試相關(guān)工作，日常工作由技術(shù)員陳*肖安排。

　　（六）管溝開挖作業(yè)情況

　　紅墻項(xiàng)目管溝整體開挖方案于2022年4月10日完成了方案審批，綜合樓及循環(huán)水站北側(cè)SD生活污水管管溝于2024年3月6日開挖，陳*肖按規(guī)定取得了動土作業(yè)許可，管溝挖深約2.8米，作業(yè)許可至3月12日。3月9日下午，陳*肖、崔*運(yùn)、林*強(qiáng)、程*明在進(jìn)行管道安裝作業(yè)。

　　二、現(xiàn)場勘查情況

　　（一）事發(fā)位置

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查、詢問相關(guān)人員和查看現(xiàn)場視頻資料，事發(fā)位置位于紅墻項(xiàng)目內(nèi)（見圖1）。事故具體位置位于紅墻項(xiàng)目循環(huán)水站北側(cè)道路已開挖的管溝內(nèi)，距離循環(huán)水站南側(cè)約10米（見圖2、圖3）。

　　圖1 事發(fā)大致位置

　　圖2 事發(fā)位置整體情況

　　圖3 事發(fā)具體位置情況

　　（二）當(dāng)日天氣情況

　　經(jīng)調(diào)取并查閱3月6日至3月9日大亞灣開發(fā)區(qū)氣象信息，當(dāng)天大亞灣開發(fā)區(qū)氣溫12至15攝氏度，有間斷小雨，東南風(fēng)2級，天氣對事故發(fā)生存在一定影響。

　　（三）管溝坍塌土體情況

　　綜合樓及循環(huán)水站北側(cè)SD生活污水管管溝開挖后擬埋設(shè)SD污水管線，設(shè)計(jì)管底標(biāo)高為2.3-2.5米，當(dāng)前已開挖管溝深約2.8米（最深處）、寬約3米，設(shè)計(jì)開挖放坡比例約1:0.25；事故發(fā)生點(diǎn)未按設(shè)計(jì)進(jìn)行放坡。開挖管溝土體均為素填土層，其主要特征為：土黃色、灰黃色，濕，成分主要為粘土，土質(zhì)松散；管溝北側(cè)堆有開挖出的泥土，高約1.5m，土質(zhì)松散；管溝側(cè)壁有土體滑移痕跡，長約2米，周邊無明顯警示標(biāo)識標(biāo)牌及防護(hù)措施；管溝南側(cè)有一條東西方向、寬約0.5米的臨時(shí)施工通道，往東方向系工地出入口大門，路面濕滑。

　　經(jīng)現(xiàn)場勘察，管溝側(cè)壁土方滑移后形狀近似為三菱柱，由此估算土方量為3.2m3，計(jì)算如下：

　　V=1/2*Sh=1/2×1.6×2×2=3.2m3

　　經(jīng)查閱資料，素填土容重度為18～19.8KN/m3，本處取最低值18 KN/m3，則滑移土方重量為：

　　G = γV=18×3.2=57.6KN

　　故，塌方土方重量足以致人擠壓致傷，缺氧暈厥。（見圖4）

　　圖4管溝及周邊具體情況

　　（四）現(xiàn)場監(jiān)控視頻情況

　　經(jīng)調(diào)查，事故點(diǎn)位偏西南側(cè)約60米處設(shè)置有5#圍墻槍機(jī)，對事故現(xiàn)場、施工作業(yè)、事故救援有關(guān)情況進(jìn)行了記錄。

　　三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2024年3月9日7時(shí)前，中化十四建管道一隊(duì)隊(duì)長陳*組織管道一隊(duì)全體從業(yè)人員進(jìn)行了班前晨會教育，安排班組當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容，主要是進(jìn)行管道安裝和調(diào)試，其中陳*肖組仍負(fù)責(zé)綜合樓及循環(huán)水站北側(cè)SD生活污水管管溝尾段的開挖、管道安裝施工工作。

　　當(dāng)日上午，班組負(fù)責(zé)人陳*肖（管道工）、焊工崔*運(yùn)、管道工程*明3人班組和挖機(jī)師傅林*強(qiáng)在綜合樓及循環(huán)水站北側(cè)SD生活污水管管溝進(jìn)行管溝開挖、管道安裝相關(guān)施工作業(yè)，施工作業(yè)期間，無安全管理人員在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，主要以挖掘作業(yè)為主，其他人輔助做相關(guān)工作。16時(shí)41分許，崔*運(yùn)等人在管溝邊上開始進(jìn)行焊接、打磨等作業(yè)；18時(shí)05分許，挖掘作業(yè)完成，陳*肖等人開始放管、焊接、打磨等作業(yè)；18時(shí)24分許，現(xiàn)場共5人作業(yè)（張*平，雜工，臨時(shí)幫陳肖肖等人送防腐纏帶）；18時(shí)25分許，張*平離開作業(yè)現(xiàn)場；18時(shí)30分許，程*明離開作業(yè)現(xiàn)場；18時(shí)33分許，陳*肖、崔*運(yùn)在管溝內(nèi)進(jìn)行焊接管道作業(yè)；18時(shí)35分30秒，管溝北側(cè)溝壁及堆土坍塌砸壓掩埋陳*肖、崔*運(yùn)2人。林*強(qiáng)在事故發(fā)生后出挖機(jī)查看情況擬進(jìn)行救援，發(fā)現(xiàn)個人無法施救，隨后電話告知其老板劉*明，劉*明電話告知項(xiàng)目施工經(jīng)理鐘*，鐘*電話通知管道一隊(duì)負(fù)責(zé)人陳*，陳*立即趕往事故現(xiàn)場，并聯(lián)系管道隊(duì)伍負(fù)責(zé)人單*鵬；同時(shí)，呼叫工友前來救援。18時(shí)42分許，陳*到達(dá)事故現(xiàn)場后開始組織救援，19時(shí)10分、26分，陳*肖和崔*運(yùn)先后被救出，并分別于19時(shí)30分、56分送至惠州市第六人民醫(yī)院搶救。3月9日20時(shí)37分、3月10日3時(shí)35分，崔*運(yùn)、陳*肖經(jīng)搶救無效死亡。

　　（二）應(yīng)急救援及應(yīng)急處置情況

　　2024年3月9日21時(shí)50分，區(qū)總值班室接區(qū)公安分局來電：大亞灣開發(fā)區(qū)開發(fā)區(qū)紅墻項(xiàng)目發(fā)生一起2人受傷事件。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即調(diào)度區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)石化能源產(chǎn)業(yè)局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、區(qū)教育文化衛(wèi)生健康局、區(qū)綜合辦網(wǎng)信組等相關(guān)單位進(jìn)行處置，并向區(qū)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)石化能源產(chǎn)業(yè)局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局等單位派員到現(xiàn)場處置。

　　（三）應(yīng)急處置評估

　　1.中國化學(xué)工程第十四建設(shè)有限公司

　　中化十四建公司有編制相關(guān)安全生產(chǎn)事故綜合應(yīng)急預(yù)案，2023年以來共開展過專項(xiàng)應(yīng)急處置演練4次。

　　18時(shí)35分許，陳*肖、崔*運(yùn)在作業(yè)時(shí)因管溝北側(cè)土方坍塌被埋，現(xiàn)場施工人員林*強(qiáng)發(fā)現(xiàn)后立即進(jìn)行救援，并電話告知其老板劉*明，劉*明電話通知施工管理人員鐘*，鐘*電話通知管道一隊(duì)負(fù)責(zé)人陳*，陳*得知后立即趕往事故現(xiàn)場；18時(shí)42分許，陳*到達(dá)現(xiàn)場后立即組織人員開展救援;19時(shí)05分許，鐘*到達(dá)事故現(xiàn)場，與陳*等人共同進(jìn)行救援;19時(shí)25分許，單*鵬到達(dá)事故現(xiàn)場，與陳*等人共同進(jìn)行救援;19時(shí)10分、26分許，陳*肖和崔*運(yùn)先后被救出，由項(xiàng)目管理人員鐘*及工友開車送往惠州市第六人民醫(yī)院救治；23時(shí)50分許，向區(qū)城建部門報(bào)告事故信息。

　　3月9日事故發(fā)生后，王*武、鐘*兩人為了逃避生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究，在請示中化十四建第一公司經(jīng)理李*瑞同意后，王*武、鐘*指示交代員工在公安機(jī)關(guān)及職能部門調(diào)查問話時(shí)提供虛假證言證詞。

　　綜上：中化十四建公司在事故發(fā)生后能及時(shí)組織開展救援，但未及時(shí)報(bào)120急救中心及時(shí)到現(xiàn)場搶救傷者，未按規(guī)定及時(shí)向行業(yè)主管部門或者屬地政府報(bào)告事故有關(guān)情況，應(yīng)急處置不當(dāng)，未如實(shí)上報(bào)事故真實(shí)信息，存在謊報(bào)事故行為。

　　（四）事故善后處理情況

　　2024年3月13日，中國化學(xué)工程第十四建設(shè)有限公司與死者陳*肖家屬（陳*肖之妻柳*楠、陳*肖之父陳*建、陳*肖之母王*蘭、陳*肖之子陳*、陳*肖之女陳*曦）已達(dá)成賠償協(xié)議，賠付140萬元。

　　3月13日，南京飛鵬建筑勞務(wù)有限公司與死者崔*運(yùn)家屬（崔*運(yùn)之妻梁*席、崔*運(yùn)之父崔*杰、崔*運(yùn)之母郭*紅、崔*運(yùn)之長子崔*典、崔*運(yùn)之次子崔*軒）已達(dá)成賠償協(xié)議，賠付140萬元。

　　截至3月15日，2名當(dāng)事人的賠償款已支付，2名當(dāng)事人遺體均已火化，骨灰已被家屬帶回老家安葬，善后工作已處理完畢。

　　（五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失280萬元。

　　四、事故原因分析

　　經(jīng)調(diào)查，調(diào)查組認(rèn)定本次事故的直接原因是：3月9日18時(shí)35分許，陳*肖、崔*運(yùn)未按規(guī)定申請管道安裝作業(yè)票擅自在項(xiàng)目循環(huán)水站北側(cè)管溝內(nèi)安裝管道時(shí)，因挖掘管溝時(shí)未按設(shè)計(jì)規(guī)定進(jìn)行放坡且未采取可靠安全防護(hù)措施，管溝北側(cè)溝壁及上方堆土突然坍塌將2人砸壓掩埋受傷致死。

　　（一）直接原因分析

　　1.陳*肖施工班組在挖掘管溝作業(yè)中未按設(shè)計(jì)規(guī)定進(jìn)行放坡，管溝兩側(cè)堆放土方過高，對管溝兩側(cè)溝壁壓力大，易導(dǎo)致溝壁坍塌。

　　2.該管溝坍塌部位為二次開挖，地質(zhì)基礎(chǔ)不穩(wěn)，易發(fā)生坍塌。

　　3.受2024年3月份以來雨水影響，管溝坍塌土體濕潤松散，易發(fā)生坍塌。

　　（二）間接原因分析

　　1.陳*肖、崔*運(yùn)安全生產(chǎn)意識不足，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識能力不足¹，未能辨識管溝周邊土體坍塌風(fēng)險(xiǎn)，存在冒險(xiǎn)作業(yè)情況。

　　2.中化十四建公司一是對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)不足²，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；二是未按規(guī)定³督促從業(yè)人員按《給排水及消防管道施工方案》進(jìn)行管溝開挖，管溝開挖未按設(shè)計(jì)規(guī)定進(jìn)行放坡；三是對作業(yè)現(xiàn)場檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)陳*肖班組未按規(guī)定申請管道安裝作業(yè)票擅自進(jìn)行管道安裝作業(yè)的行為，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)和消除管溝開挖、安裝作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患問題。

　　3.紅墻公司對項(xiàng)目施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)中化十四建公司違反《動土作業(yè)管理制度》，及時(shí)消除管溝開挖現(xiàn)場的事故隱患問題。

　　4.項(xiàng)目監(jiān)理單位興油工程公司發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場管溝開挖存在隱患情況，但未及時(shí)督促施工單位按規(guī)定⁴要求進(jìn)行整改。

　　五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　（一）有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位

　　1.項(xiàng)目總承包單位中化十四建公司

　　對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)不足⁵，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未按規(guī)定⁶督促從業(yè)人員按《給排水及消防管道施工方案》進(jìn)行管溝開挖，管溝開挖未按規(guī)定放坡；對作業(yè)現(xiàn)場檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)陳*肖班組未按規(guī)定申請管道安裝作業(yè)票擅自進(jìn)行管道安裝作業(yè)的行為，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)和消除管溝開挖、安裝作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患問題⁷；未及時(shí)報(bào)120急救中心及時(shí)到現(xiàn)場搶救傷者，未按規(guī)定及時(shí)向行業(yè)主管部門或者屬地政府報(bào)告事故有關(guān)情況，應(yīng)急處置不當(dāng)，信息報(bào)告不及時(shí)，存在謊報(bào)事故行為。

　　2.項(xiàng)目建設(shè)單位紅墻公司

　　對項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)首要責(zé)任落實(shí)不到位，施工現(xiàn)場巡查檢查工作開展不足，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)中化十四建公司違反《動土作業(yè)管理制度》，及時(shí)消除管溝開挖現(xiàn)場的事故隱患問題；事故發(fā)生后拆除、藏匿視頻監(jiān)控設(shè)施設(shè)備，未如實(shí)報(bào)告事故信息，配合施工單位謊報(bào)事故。

　　3.項(xiàng)目監(jiān)理單位興油工程公司

　　有發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場管溝開挖存在隱患情況，但未及時(shí)制止并按規(guī)定⁸要求施工單位整改；明知事故發(fā)生，未督促施工單位如實(shí)報(bào)告事故信息，配合施工單位謊報(bào)事故。

　　4.勞務(wù)分包單位南京飛鵬公司

　　未按規(guī)定對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未制定并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)管理制度，未按規(guī)定督促從業(yè)人員按《給排水及消防管道施工方案》進(jìn)行管溝安裝作業(yè)，管溝開挖未按規(guī)定放坡；對作業(yè)現(xiàn)場檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)崔*運(yùn)班組未按規(guī)定申請管道安裝作業(yè)票擅自進(jìn)行管道安裝作業(yè)的行為；應(yīng)急處置不當(dāng)，配合施工單位謊報(bào)事故。

　　六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　（一）建議不予追究責(zé)任人員

　　1.陳*肖，管道一隊(duì)技術(shù)員，參與管道一隊(duì)施工管理工作，安全生產(chǎn)意識不足，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識能力不足⁹，未能辨別管溝周邊土體坍塌風(fēng)險(xiǎn)，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　2.崔*運(yùn)，管道一隊(duì)管道安裝工，安全生產(chǎn)意識不足，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識能力不足¹⁰，未能辨別管溝周邊土體坍塌風(fēng)險(xiǎn)，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　（二）建議公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步偵查人員

　　1.王*武，男，中化十四建公司惠州紅墻項(xiàng)目經(jīng)理，未依法履行法定職責(zé)，現(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)排查并消除管溝開挖現(xiàn)場的事故隱患問題，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違規(guī)作業(yè)，對勞務(wù)分包單位安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，事故發(fā)生后應(yīng)急救援處置不當(dāng)，指使員工在調(diào)查問話時(shí)提供虛假證言證詞；未及時(shí)如實(shí)報(bào)告事故信息，指使員工在調(diào)查問話時(shí)提供虛假證言證詞，存在謊報(bào)行為。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步偵查。

　　2.鐘*，男，中化十四建公司惠州紅墻項(xiàng)目施工管理人員，未依法履行法定職責(zé)，現(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)排查并消除管溝開挖現(xiàn)場的事故隱患問題，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違規(guī)作業(yè)，對事故項(xiàng)目工地勞務(wù)分包單位安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，事故發(fā)生后應(yīng)急救援處置不當(dāng)，指使員工在調(diào)查問話時(shí)提供虛假證言證詞，未及時(shí)如實(shí)報(bào)告事故信息，存在謊報(bào)行為。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步偵查。

　　3.單*鵬，男，南京飛鵬公司實(shí)際控制人，未依法履行法定職責(zé)，未按規(guī)定對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未制定并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)管理制度，未按規(guī)定督促從業(yè)人員按《給排水及消防管道施工方案》進(jìn)行管溝安裝作業(yè)，管溝開挖未按規(guī)定放坡；對作業(yè)現(xiàn)場檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)崔*運(yùn)班組未按規(guī)定申請管道安裝作業(yè)票擅自進(jìn)行管道安裝作業(yè)的行為；配合施工單位謊報(bào)事故。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步偵查。

　　4.張*，男，紅墻公司總經(jīng)理，事故發(fā)生后拆除、藏匿視頻監(jiān)控設(shè)施設(shè)備，配合施工單位謊報(bào)事故信息，建議由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步偵查。

　　5.李*瑞，男，中化十四建公司第一工程經(jīng)理，未依法履行法定職責(zé)，督促檢查項(xiàng)目工地安全不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故項(xiàng)目事故隱患問題，對事故項(xiàng)目工地勞務(wù)分包單位安全管理情況不掌握，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，事故發(fā)生后應(yīng)急救援處置不當(dāng)，在明知是生產(chǎn)安全事故的情況下，同意下屬鐘*、王*武指使員工在調(diào)查問話時(shí)提供虛假證言證詞，未及時(shí)如實(shí)報(bào)告事故信息，存在謊報(bào)行為，建議由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步偵查。

　　6.周*華，男，興油工程公司惠州紅墻項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，違反規(guī)定監(jiān)理工作開展不力，在實(shí)施監(jiān)理過程中，雖有發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場管溝開挖存在隱患情況，但督促施工單位整改工作不到位，配合施工單位謊報(bào)事故，建議由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步偵查。

　　（三）對事故責(zé)任單位處理建議

　　1.中化十四建公司對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)不足¹¹，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未按規(guī)定¹²督促從業(yè)人員按《給排水及消防管道施工方案》進(jìn)行管溝開挖，管溝開挖放坡比例不足；對作業(yè)現(xiàn)場檢查不到位，未及時(shí)排查管溝開挖現(xiàn)場的事故隱患問題¹³；未及時(shí)向行業(yè)主管部門或者屬地政府報(bào)告事故有關(guān)情況，信息報(bào)告不及時(shí)，應(yīng)急處置不當(dāng)，存在謊報(bào)事故行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條¹⁴、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條規(guī)定依法給予行政處罰。針對紅墻項(xiàng)目重復(fù)出現(xiàn)管溝開挖未按規(guī)定放坡和防護(hù)支護(hù)的問題，建議由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局依據(jù)建筑施工相關(guān)法律法規(guī)給予處理。

　　2.紅墻公司對項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)首要責(zé)任落實(shí)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)中化十四建公司違反《動土作業(yè)管理制度》進(jìn)行作業(yè)，及時(shí)消除管溝開挖現(xiàn)場的事故隱患問題，事故發(fā)生后拆除、藏匿視頻監(jiān)控設(shè)施設(shè)備，配合施工單位謊報(bào)事故信息，建議由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局依法給予處理。

　　3.興油工程公司發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場管溝開挖存在隱患情況，但未及時(shí)制止并按規(guī)定要求施工單位整改，配合施工單位謊報(bào)事故信息，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定依法給予行政處罰。

　　4.南京飛鵬公司未按規(guī)定對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未制定并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)管理制度，未按規(guī)定督促從業(yè)人員按《給排水及消防管道施工方案》進(jìn)行管溝安裝作業(yè)，管溝開挖未按規(guī)定放坡；對作業(yè)現(xiàn)場檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)崔佳運(yùn)班組未按規(guī)定申請管道安裝作業(yè)票擅自進(jìn)行管道安裝作業(yè)的行為；配合施工單位謊報(bào)事故。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定依法給予行政處罰。

　　（四）對事故責(zé)任人員處理建議（9人）

　　1.李*瑞，男，中化十四建公司第一工程經(jīng)理，未依法履行法定職責(zé)，督促檢查項(xiàng)目工地安全不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故項(xiàng)目事故隱患問題，對事故項(xiàng)目工地勞務(wù)分包單位安全管理情況不掌握，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，事故發(fā)生后應(yīng)急救援處置不當(dāng)，在明知是生產(chǎn)安全事故的情況下，同意下屬鐘*、王*武指使員工在調(diào)查問話時(shí)提供虛假證言證詞，未及時(shí)如實(shí)報(bào)告事故信息，存在謊報(bào)行為，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條、第一百一十條規(guī)定依法給予行政處罰。

　　2.王*武，男，中化十四建公司惠州紅墻項(xiàng)目經(jīng)理，未依法履行法定職責(zé)¹⁵，現(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)排查并消除管溝開挖現(xiàn)場的事故隱患問題，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違規(guī)作業(yè)，對勞務(wù)分包單位安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，事故發(fā)生后應(yīng)急救援處置不當(dāng)，指使員工在調(diào)查問話時(shí)提供虛假證言證詞；未及時(shí)如實(shí)報(bào)告事故信息，指使員工在調(diào)查問話時(shí)提供虛假證言證詞，存在謊報(bào)行為，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條¹⁶、第一百一十條規(guī)定¹⁷依法給予行政處罰。

　　3.陳*，男，中化十四建公司惠州紅墻項(xiàng)目安全總監(jiān)，未依法履行法定職責(zé)，現(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)排查并消除管溝開挖現(xiàn)場的事故隱患問題，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違規(guī)作業(yè)，對事故項(xiàng)目工地勞務(wù)分包單位安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，事故發(fā)生后應(yīng)急救援處置不當(dāng)，在調(diào)查過程中提供虛假證詞，未及時(shí)如實(shí)報(bào)告事故信息，存在謊報(bào)行為，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條、第一百一十條規(guī)定依法給予行政處罰。

　　4.梅*，男，中化十四建公司惠州紅墻項(xiàng)目安全經(jīng)理，未依法履行法定職責(zé)¹⁸，現(xiàn)場安全管理不到位，發(fā)現(xiàn)管溝開挖現(xiàn)場存在的事故隱患問題未采取有效整改措施，督促整改不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，在事故調(diào)查過程中提供虛假證詞，未如實(shí)報(bào)告事故信息，存在謊報(bào)行為，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定¹⁹依法進(jìn)行行政處罰。

　　5.鐘*，男，中化十四建公司惠州紅墻項(xiàng)目施工管理人員，未依法履行法定職責(zé)，現(xiàn)場安全管理不到位，未及時(shí)排查并消除管溝開挖現(xiàn)場的事故隱患問題，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違規(guī)作業(yè)，對事故項(xiàng)目工地勞務(wù)分包單位安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，事故發(fā)生后應(yīng)急救援處置不當(dāng)，指使員工在調(diào)查問話時(shí)提供虛假證言證詞，未及時(shí)如實(shí)報(bào)告事故信息，存在謊報(bào)行為，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條、第一百一十條規(guī)定依法給予行政處罰。

　　6.張*峰，男，中化十四建公司惠州紅墻項(xiàng)目安全員，未依法履行法定職責(zé)²⁰，現(xiàn)場安全管理不到位，對排查出管溝開挖現(xiàn)場的事故隱患問題風(fēng)險(xiǎn)辨識和評估不足，未切實(shí)落實(shí)安全隱患整改工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定²¹依法進(jìn)行行政處罰。

　　7.單*鵬，男，南京飛鵬公司實(shí)際控制人，未依法履行法定職責(zé)，未按規(guī)定對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未制定并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)管理制度，未按規(guī)定督促從業(yè)人員按《給排水及消防管道施工方案》進(jìn)行管溝安裝作業(yè)，管溝開挖未按規(guī)定放坡；對作業(yè)現(xiàn)場檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)崔*運(yùn)班組未按規(guī)定申請管道安裝作業(yè)票擅自進(jìn)行管道安裝作業(yè)的行為；配合施工單位謊報(bào)事故。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條、第一百一十條規(guī)定依法給予行政處罰。

　　8.周*華，男，興油工程公司惠州紅墻項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，違反規(guī)定²²監(jiān)理工作開展不力，在實(shí)施監(jiān)理過程中，雖有發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場管溝開挖存在隱患情況，但督促施工單位整改工作不到位，配合施工單位謊報(bào)事故，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條、第一百一十條規(guī)定依法給予行政處罰。

　　9.張*，男，紅墻公司總經(jīng)理，紅墻公司對項(xiàng)目施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)中化十四建公司違反《動土作業(yè)管理制度》，及時(shí)消除管溝開挖現(xiàn)場的事故隱患問題。事故發(fā)生后拆除、藏匿視頻監(jiān)控設(shè)施設(shè)備，配合施工單位謊報(bào)事故信息，建議由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局依法給予處理。

　　七、事故教訓(xùn)

　　（一）安全生產(chǎn)紅線意識和底線思維樹得不牢

　　涉事項(xiàng)目安全生產(chǎn)主體單位未牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識和底線思維，項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任人和安全管理人員思想認(rèn)識不足，對安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動、重大事故隱患排查整治工作重視程度不夠，工作開展積極性不高，工作落實(shí)不嚴(yán)不實(shí)，安全生產(chǎn)最后一公里未打通。

　　（二）企業(yè)安全生產(chǎn)管理主觀能動性差，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作開展不到位

　　企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，從業(yè)人員思想認(rèn)識不足，安全管理主動作為意識薄弱，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)交底不足，班前活動內(nèi)容空洞、安全巡查發(fā)現(xiàn)問題少，從業(yè)人員安全意識淡薄，整改措施落實(shí)慢，應(yīng)急演練、緊急處置流于形式。

　　八、整改建議和防范措施

　　本次事故反映了施工單位及其從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，員工對作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)辨識能力薄弱，對違規(guī)行為存在僥幸心理和麻痹大意現(xiàn)象；涉事單位安全管理不到位，安全管理責(zé)任主體混淆，存在對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育不足，對作業(yè)現(xiàn)場檢查不到位，未及時(shí)排除事故隱患等問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，事故調(diào)查組提出如下整改建議和預(yù)防措施：

　　（一）壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保施工安全

　　建設(shè)、施工、監(jiān)理、勞務(wù)分包單位一是要依法落實(shí)本單位企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對涉及危險(xiǎn)工程作業(yè)要嚴(yán)格制定施工方案，必要時(shí)組織專家論證，督促從業(yè)人員按照審核批準(zhǔn)的施工方案施工；二是要加強(qiáng)施工作業(yè)現(xiàn)場檢查巡查，對檢查發(fā)現(xiàn)的違章違規(guī)作業(yè)行為，要及時(shí)制止和糾正；三是要進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；四是要加強(qiáng)勞務(wù)分包單位安全管理，督促其落實(shí)分包安全生產(chǎn)主體責(zé)任；五是要按規(guī)定強(qiáng)化應(yīng)急演練，確保本單位作業(yè)人員“人人講安全，個個會應(yīng)急”；六是加強(qiáng)信息報(bào)送法律法規(guī)學(xué)習(xí)，按規(guī)定報(bào)送突發(fā)事件信息，杜絕遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故現(xiàn)象發(fā)生。