2024年6月17日11時(shí)26分許，大亞灣西區(qū)荷茶村廠下村一自建房發(fā)生1起人員高墜受傷，經(jīng)搶救無效,造成1人死亡事故。

　　2024年6月18日，惠州市安委辦對(duì)大亞灣西區(qū)荷茶廠下村自建房“6·17”一般高墜事故進(jìn)行掛牌督辦。2024年6月20日，區(qū)管委會(huì)成立了大亞灣西區(qū)荷茶廠下村自建房“6·17”一般高墜事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”）。成員由區(qū)公安分局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)黨建工作辦公室、澳頭、西區(qū)街道辦事處等部門人員組成，并邀請(qǐng)相關(guān)專家參與。

　　調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大亞灣西區(qū)荷茶廠下村自建房“6·17”一般高墜事故是一起因從業(yè)人員安全意識(shí)不足造成高處墜落死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿首越ǚ炕厩闆r

　　權(quán)屬人：廠下經(jīng)濟(jì)合作社商住用地10號(hào)

　　建設(shè)地址：西區(qū)荷茶廠下村

　　建設(shè)占地面積：293.44平方米

　　建筑物層數(shù)、總建筑面積：7層2242平方米

　　不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證號(hào)：粵（2022）惠州市不動(dòng)產(chǎn)權(quán)第4084502號(hào)

　　《鄉(xiāng)村規(guī)劃建設(shè)許可證》號(hào)：鄉(xiāng)字第441303202220075號(hào)

　　施工單位：李*成

　　監(jiān)督單位：廣東至優(yōu)建設(shè)項(xiàng)目咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱至優(yōu)公司）

　　事故自建房于2022年1月21日取得惠州市住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局核發(fā)的《鄉(xiāng)村建設(shè)規(guī)劃許可證》，編號(hào)為鄉(xiāng)字第441303202220075號(hào)；于2022年12月5日取得惠州市自然資源局核實(shí)、登記、頒發(fā)的《不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證》，編號(hào)為粵（2022）惠州市不動(dòng)產(chǎn)權(quán)第4084502號(hào)；于2023年5月19日取得惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處核發(fā)的《工程建設(shè)開工通知書》，編號(hào)：惠灣西建2023084，事故自建房目前7層主體結(jié)構(gòu)已封頂，填充墻砌筑已完成，處于裝飾裝修施工階段。

　　（二）相關(guān)單位基本情況

　　1.事故自建房權(quán)屬人

　　惠州大亞灣區(qū)西區(qū)街道荷茶村廠下經(jīng)濟(jì)合作社，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：N1441391MF4375103E，成立日期：2009年12月21日，類型：集體經(jīng)濟(jì)，法定代表人：鐘*青，資產(chǎn)情況：集體土地總面積106.97畝，資產(chǎn)總額101.0萬(wàn)元，住所：廣東省惠州大亞灣區(qū)西區(qū)街荷茶村廠下村小組，業(yè)務(wù)范圍：集體資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)與管理、集體資源開發(fā)與利用、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展與服務(wù)、財(cái)務(wù)管理與收益分配等，有效期限：2020年5月9日至2030年5月8日。

　　鐘*青，惠州大亞灣區(qū)西區(qū)街荷茶村廠下經(jīng)濟(jì)合作社法定代表人，公民身份號(hào)碼：4413011*********18，于2021年廣東省第八屆村（居）民委員會(huì)換屆選舉中當(dāng)選為西區(qū)街道荷茶村廠下村（居）民小組組長(zhǎng)。

　　2.開工通知書上施工單位

　　李*成，公民身份號(hào)碼：441723**********33，于2022年12月21日取得惠州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的《鄉(xiāng)村建筑工匠培訓(xùn)考核合格證》，證書編號(hào)為220900****，崗位工種：鄉(xiāng)村建筑工匠。2023年4月11日與惠州大亞灣區(qū)西區(qū)街荷茶村廠下經(jīng)濟(jì)合作社法定代表人鐘耀青簽訂《建筑施工合同書》，承建廠下經(jīng)濟(jì)合作社商住用地10號(hào)自建房，工程期限：2023年4月20日起至2025年4月19日。

　　3.事故自建房實(shí)際施工單位

　　馬偉華，廣東省化州市新安鎮(zhèn)人，身份證號(hào)碼為440924**********30，事故自建房權(quán)屬人惠州大亞灣區(qū)西區(qū)街荷茶村廠下經(jīng)濟(jì)合作社的法定代表人鐘*青與馬*華口頭協(xié)商約定，馬*華以包工包料的方式負(fù)責(zé)建設(shè)西區(qū)荷茶廠下經(jīng)濟(jì)合作社商住用地10號(hào)自建房，按每平方米1700元的價(jià)格計(jì)算，包括主體框架、砌磚以及室內(nèi)裝修等內(nèi)容，未協(xié)商相關(guān)安全責(zé)任劃分情況。

　　4.監(jiān)督單位

　　至優(yōu)公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440101MA5AWPFA5C，成立日期：2018年5月30日，類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：侯*霞，注冊(cè)地址：廣州市番禺區(qū)石壁街韋海路220號(hào)萬(wàn)科會(huì)博商業(yè)中心8F07單元，經(jīng)營(yíng)范圍（部分）：工程監(jiān)理服務(wù);工程技術(shù)咨詢服務(wù);工程項(xiàng)目管理服務(wù)等。

　　2021年起，西區(qū)街道辦事處委托第三方監(jiān)督單位至優(yōu)公司，對(duì)西區(qū)轄區(qū)的村民自建房開展了施工安全日常專項(xiàng)檢查。

　?。ㄈ┧勒呋厩闆r

　　王*生，男，壯族，1969年12月生，55歲，身份證號(hào)碼：452127**********16，廣西壯族自治區(qū)來賓市人，荷茶廠下村10號(hào)房屋施工工人。

　?。ㄋ模┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2024年6月17日上午11時(shí)許，死者王*生和門窗安裝工覃*英在三樓進(jìn)行窗戶框架灌漿固定作業(yè)，在基本完成作業(yè)計(jì)劃前往五樓進(jìn)行窗戶框架灌漿固定作業(yè)時(shí)，覃*英前往一樓處理其他事情；11時(shí)20分許，覃*英返回三樓過程中聽到提升機(jī)異響，在到達(dá)三樓作業(yè)區(qū)域沒發(fā)現(xiàn)王*生后，繼續(xù)前往五樓查看；11時(shí)25分許，覃*英在五樓作業(yè)區(qū)域仍未發(fā)現(xiàn)王*生，遂從五樓提升機(jī)停層平臺(tái)往下觀望，發(fā)現(xiàn)王*生躺在一樓提升機(jī)井架內(nèi)，覃*英趕到一樓查看后立即撥打120電話；11時(shí)44分許，120到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)王*生進(jìn)行搶救；11時(shí)53分許，120宣布死者王*生搶救無效死亡。

　?。ㄎ澹┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)情況

　　1.事故及當(dāng)事人墜落位置

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故發(fā)生在西區(qū)接到荷茶廠下村（龍山六路交新荷大道南側(cè)）正在施工的自建房東側(cè)，具體位置位于井架地面中心，地面有血跡（見圖1）。

圖1事故及當(dāng)事人墜落位置

　　2.下墜位置及高度

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，在事故自建房五樓提升機(jī)進(jìn)料口附近陽(yáng)臺(tái)處有沙子、水泥和拌制的混凝土等物料，旁邊放置有拌制混凝土的鏟子等工具，以及有一提升機(jī)控制手柄，在其余樓層無相應(yīng)物料和工具，五樓停層平臺(tái)距地面約14.40米（即下墜高度）（見圖2）。

　　圖2當(dāng)事人下墜位置及高度

　　3.井架情況

　　經(jīng)委托惠州市長(zhǎng)鑫安全技術(shù)有限公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)井架進(jìn)行檢驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)井架導(dǎo)軌架為邊長(zhǎng)2.1米正方形，架設(shè)高度約21米。檢驗(yàn)、勘查發(fā)現(xiàn)存在問題：1.聯(lián)鎖式首層門缺失;2.停層平臺(tái)搭設(shè)不規(guī)范，防護(hù)缺失;3.進(jìn)出口防護(hù)棚缺失（見圖2）;4.操作防護(hù)棚缺失;5.附著架連接不可靠;6.附著架材質(zhì)與導(dǎo)軌架不一致（見圖3）;7.上限位缺失;8.下限位缺失;9.緊急斷電開關(guān)缺失;10.標(biāo)牌、標(biāo)志缺失;11.無制造相關(guān)資料。

　　圖3井架卸料平臺(tái)臨邊防護(hù)情況

　?。┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失為86萬(wàn)元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

　?。ㄒ唬┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

　　2024年6月17日11時(shí)29分許，覃*英在發(fā)現(xiàn)王*生從高處墜落受傷，立即撥打120急救電話。

　?。ǘ┱嚓P(guān)部門應(yīng)急處置情況

　　11時(shí)30分許，中大惠亞醫(yī)院120粵LJ6675救護(hù)車（隨車醫(yī)生：吳*海，隨車護(hù)士：林*婷，出車司機(jī)：鄒*東）出發(fā)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。11時(shí)44分許，120到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)王*生進(jìn)行搶救。

　　11時(shí)40分許，區(qū)公安分局二級(jí)指揮室接惠州市110指揮中心轉(zhuǎn)來警情：中大惠亞醫(yī)院急診科醫(yī)生吳*海報(bào)警稱，在龍山六路金利花園旁邊，其是惠亞醫(yī)院的，接到一個(gè)市民稱一個(gè)家屬（王*生）從五樓墜落，家屬（覃*英，王*生的嫂子，電話號(hào)碼：18878****50）情緒激動(dòng)，120現(xiàn)在趕往現(xiàn)場(chǎng)還需要10多分鐘，市民沒有報(bào)警，其他信息不詳；接警后，區(qū)公安分局二級(jí)指揮室第一時(shí)間指令龍山派出所、龍山巡線警力趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，同時(shí)向分局主要領(lǐng)導(dǎo)、值班局領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

　　12時(shí)09分許，大亞灣區(qū)總值班室接到區(qū)公安分局電話報(bào)告：西區(qū)金利花園附近一工地，有一名男子墜樓身亡。接報(bào)后，區(qū)總值班室先后調(diào)度西區(qū)街道辦事處、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)統(tǒng)戰(zhàn)外事科、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、區(qū)網(wǎng)信辦跟進(jìn)處理。

　　12時(shí)56分許，區(qū)公安分局、西區(qū)街道辦事處、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)統(tǒng)戰(zhàn)外事科、荷茶村委等人員相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急處置。

　　14時(shí)54分許，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置完畢。

　　事故發(fā)生后，區(qū)各有關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，突發(fā)事件信息報(bào)送工作及時(shí)、有效。

　?。ㄈ┦鹿噬坪笄闆r 

　　2024年6月24日，馬*華與死者王*生家屬（妻子蘭*華、女兒蘭*睿、兒子蘭*壽）協(xié)商一致，馬*華向家屬一次性補(bǔ)償人民幣86萬(wàn)元整。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　經(jīng)查閱資料、筆錄詢問和現(xiàn)場(chǎng)勘查等綜合分析，本次事故的直接原因是：當(dāng)事人王*生失穩(wěn)墜落身亡是本次事故的直接原因。

　　（二）直接原因分析

　　1.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、筆錄詢問，在事故自建房五樓提升機(jī)進(jìn)料口附近陽(yáng)臺(tái)處有沙子、水泥和拌制的混凝土等物料，旁邊放置有拌制混凝土的鏟子等工具，以及有一提升機(jī)控制手柄，在其余樓層無相應(yīng)物料和工具，可以認(rèn)定死者王*生事發(fā)時(shí)在事故自建房五樓作業(yè)，即墜落位置位于5樓。

　　2.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、筆錄詢問，提升機(jī)控制手柄上行按鍵卡死，可以認(rèn)定事發(fā)時(shí)提升機(jī)運(yùn)行狀況為上行異常。

　　3.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)及惠州市長(zhǎng)鑫安全技術(shù)有限公司出具的《特種設(shè)備檢驗(yàn)意見通知書》檢驗(yàn)意見：“2.停層平臺(tái)搭設(shè)不規(guī)范，防護(hù)缺失”，可以認(rèn)定提升機(jī)安全防護(hù)缺失，死者王龍生從提升機(jī)5樓停層平臺(tái)墜落。

　　4.根據(jù)區(qū)公安分局《現(xiàn)場(chǎng)勘查及尸體檢驗(yàn)情況說明》：1.死者頭部挫裂創(chuàng)，面部、背部及左上臂軟組織挫擦傷，據(jù)其損傷程度及形態(tài)特征分析，符合高墜損傷特點(diǎn)。2.排除他殺。

　　（三）間接原因分析

　　1.實(shí)際施工承包人馬*華在房屋建設(shè)期間安全生產(chǎn)投入資金不足；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全交底和安全培訓(xùn)教育；未建立相關(guān)安全管理制度和提升機(jī)操作規(guī)程；未為事故自建房從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品；未對(duì)事故自建房進(jìn)行安全檢查并采取措施消除事故隱患。

　　2.使用“三無”^[1]提升機(jī)，對(duì)提升機(jī)的安裝、維護(hù)保養(yǎng)交由無相關(guān)資質(zhì)的隊(duì)伍進(jìn)行安裝和維護(hù)保養(yǎng)。提升機(jī)安裝完成后未聘請(qǐng)專業(yè)單位進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)。

　　3.提升機(jī)進(jìn)料口未設(shè)置安全門和安全防護(hù)嚴(yán)重缺失^[2]。

　　四、相關(guān)單位履職情況

　?。ㄒ唬﹨^(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局

　　依據(jù)《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局職能配置和人員編制方案》（惠灣工委〔2023〕30號(hào)）及《惠州大亞灣開發(fā)區(qū)自建自住房質(zhì)量安全管理導(dǎo)則》明確區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查自建房建設(shè)管理工作。

　　自2023年以來，區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局每季度制定了《自建自住房質(zhì)量安全專項(xiàng)督察實(shí)施方案》，共計(jì)開展在建自建房安全相關(guān)檢查22次，出動(dòng)66人次，發(fā)現(xiàn)安全隱患320條，發(fā)出整改通知書73份，由街道辦督促業(yè)主進(jìn)行整改。截至6月21日，尚有6戶（安全隱患40條）正在整改中，其余整改情況均已閉環(huán)處理。

　　調(diào)查組認(rèn)定：區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局有制定大亞灣轄區(qū)內(nèi)自建自住房的相關(guān)管理制度和督察方案，并對(duì)各街道辦提出工作要求和開展自建房督察工作，但指導(dǎo)、督促西區(qū)街道辦事處開展落實(shí)自建房監(jiān)督管理工作不力。

　?。ǘ┪鲄^(qū)街道辦事處

　　依據(jù)《《中共惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)西區(qū)街道工作委員會(huì)、惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》的通知（惠灣編〔2020〕15號(hào)）》及《惠州大亞灣開發(fā)區(qū)自建自住房質(zhì)量安全管理導(dǎo)則》明確西區(qū)街道辦事處負(fù)責(zé)自建房核發(fā)開工通知書、開展工程質(zhì)量和施工安全監(jiān)督等建設(shè)管理工作。

　　西區(qū)街道辦事處實(shí)行工匠備案制和戶主、工匠面簽制，要求購(gòu)買安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)，報(bào)建時(shí)要求戶主和施工方在街道現(xiàn)場(chǎng)簽訂安全施工承諾書，留存面簽照片；街道工作人員開展日常巡查的同時(shí)，每周檢查第三方監(jiān)督單位巡查資料，通過現(xiàn)場(chǎng)抽查核實(shí)第三方巡查情況；通過自建房施工群等多種方式開展安全措施宣傳，召開專題工作會(huì)議，部署在建自建房建設(shè)領(lǐng)域安全隱患專項(xiàng)整治工作。但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)建工匠與實(shí)際施工承包人不一致的情形，第三方監(jiān)督單位一是核查現(xiàn)場(chǎng)施工工匠情況走過場(chǎng)，只看現(xiàn)場(chǎng)開工通知書上寫的是不是有資質(zhì)的工匠；二是日常巡查發(fā)現(xiàn)提升機(jī)未設(shè)置安全門的隱患問題，未下發(fā)整改通知消除隱患；三是日常巡查檢查走過場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)提升機(jī)存在多項(xiàng)隱患問題，日常巡查檢查均未檢查發(fā)現(xiàn)。

　　調(diào)查組認(rèn)定：西區(qū)街道辦事處一是督促第三方監(jiān)督單位履行自建房監(jiān)督管理不到位，未核查對(duì)第三方監(jiān)督單位日常巡查工作。二是對(duì)在建自建房中途變更實(shí)際施工承包人的監(jiān)督管理不到位。

　　五、有關(guān)單位存在的主要問題

　　（一）有關(guān)政府部門

　　1.區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局

　　指導(dǎo)、督促西區(qū)街道辦事處開展落實(shí)自建房監(jiān)督管理工作不力。

　　2.西區(qū)街道辦事處

　　一是督促第三方監(jiān)督單位履行自建房監(jiān)督管理不到位，未核查第三方監(jiān)督單位日常巡查工作。

　　二是對(duì)在建自建房中途變更實(shí)際施工承包人的監(jiān)督管理不到位。

　?。ǘ┯嘘P(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位

　　1.馬*華

　　無工匠資質(zhì)承接自建房工程，建設(shè)期間安全生產(chǎn)投入資金不足；未建立相關(guān)安全管理制度和提升機(jī)操作規(guī)程；未對(duì)事故自建房進(jìn)行安全檢查并采取措施消除事故隱患事故，自建房未設(shè)置安全門和安全防護(hù)嚴(yán)重缺失；未為事故自建房作業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品。

　　2.李*成

　　李*成作為事故自建房簽訂合同和辦理開工通知書的工匠，在明知事故自建房變更實(shí)際施工工匠情況，未履行及時(shí)向西區(qū)街道辦事處進(jìn)行報(bào)告的義務(wù)。

　　3.廠下經(jīng)濟(jì)合作社

　　廠下經(jīng)濟(jì)合作社法定代表人鐘*青違規(guī)將事故自建房轉(zhuǎn)包給沒有相關(guān)建筑施工資質(zhì)的馬*華。

　　4.至優(yōu)公司

　　履行監(jiān)督巡查工作不到位，一是核查現(xiàn)場(chǎng)施工工匠情況走過場(chǎng)，只看現(xiàn)場(chǎng)開工通知書上寫的是不是有資質(zhì)的工匠；二是日常巡查發(fā)現(xiàn)提升機(jī)未設(shè)置安全門的隱患問題，未下發(fā)整改通知消除隱患；三是日常巡查檢查走過場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)提升機(jī)存在多項(xiàng)隱患問題，日常巡查檢查均未檢查發(fā)現(xiàn)。

　　六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責(zé)任人員

　　王*生安全生產(chǎn)意識(shí)不足，在井架樓層進(jìn)料口平臺(tái)無臨邊防護(hù)安全門的情況下，違規(guī)探出身體向上觀望提升機(jī)送料平臺(tái)運(yùn)行致使身體失穩(wěn)墜落，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　（二）建議公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步偵查人員

　　馬*華，男，事故自建房實(shí)際承建人，無工匠資質(zhì)承接自建房工程，建設(shè)期間安全生產(chǎn)投入資金不足；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全交底和安全培訓(xùn)教育；未建立相關(guān)安全管理制度和提升機(jī)操作規(guī)程；未對(duì)事故自建房進(jìn)行安全檢查并采取措施消除事故隱患，事故自建房未設(shè)置安全門和安全防護(hù)嚴(yán)重缺失；未為事故自建房從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品；使用“三無”提升機(jī)，對(duì)提升機(jī)的安裝、維護(hù)保養(yǎng)交由無相關(guān)資質(zhì)的隊(duì)伍進(jìn)行安裝和維護(hù)保養(yǎng)；提升機(jī)安裝完成后未聘請(qǐng)專業(yè)單位進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步偵查。

　?。ㄈ?duì)責(zé)任人員處理意見建議

　　1.馬*華，男，事故自建房實(shí)際承建人，無工匠資質(zhì)承接自建房工程，建設(shè)期間安全生產(chǎn)投入資金不足；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全交底和安全培訓(xùn)教育；未建立相關(guān)安全管理制度和提升機(jī)操作規(guī)程；未對(duì)事故自建房進(jìn)行安全檢查并采取措施消除事故隱患，事故自建房未設(shè)置安全門和安全防護(hù)嚴(yán)重缺失；未為事故自建房從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品；使用“三無”提升機(jī)，對(duì)提升機(jī)的安裝、維護(hù)保養(yǎng)交由無相關(guān)資質(zhì)的隊(duì)伍進(jìn)行安裝和維護(hù)保養(yǎng)；提升機(jī)安裝完成后未聘請(qǐng)專業(yè)單位進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條^[3]規(guī)定給予行政處罰。

　　2.李*成，男，事故自建房簽訂合同和辦理開工通知書的工匠，知道事故自建房變更實(shí)際承建人，未履行工匠職責(zé)，建議由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局按規(guī)定處理。

　　3.鐘*青，男，事故自建房權(quán)屬人，違規(guī)將事故自建房轉(zhuǎn)包給沒有相關(guān)建筑施工資質(zhì)承建人，建議由西區(qū)街道辦事處按規(guī)定處理。

　　（四）對(duì)相關(guān)企業(yè)處理意見建議

　　至優(yōu)公司，西區(qū)街道辦事處委托的第三方監(jiān)督單位，未正確履行西區(qū)轄區(qū)內(nèi)村民自建房施工安全日常專項(xiàng)檢查職責(zé)，建議由西區(qū)街道辦事處按委托合同規(guī)定處理。

　?。ㄎ澹┙ㄗh給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員

　　對(duì)于事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的政府部門公職人員履職不當(dāng)?shù)膯栴}及相關(guān)材料，移交大亞灣區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委處理。

　?。?duì)責(zé)任部門處理建議

　　建議責(zé)成區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、西區(qū)街道辦事處向區(qū)管委會(huì)作出深刻書面檢查。

　　七、事故教訓(xùn)

　?。ㄒ唬┳越ǚ繕I(yè)主安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，盲目將建設(shè)工程發(fā)包給沒有資質(zhì)的承建人。

　?。ǘ┕こ淌┕と藛T安全生產(chǎn)工作履職不到位，安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)差。

　　（三）第三方監(jiān)管單位未正確履行自建房施工安全日常專項(xiàng)檢查職責(zé)，日常安全巡查流于形式。

　　八、事故整改和防范措施

　　為深刻汲取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，事故調(diào)查組提出如下整改建議和預(yù)防措施：

　　（一）各相關(guān)部門要深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作的一系列決策部署，強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，落實(shí)各行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。

　?。ǘ﹨^(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局要牽頭組織開展自建房安全隱患專項(xiàng)排查整治工作，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，全面開展排查，加強(qiáng)整治管控，采取有效措施防止建筑施工領(lǐng)域再次發(fā)生高墜、坍塌等生產(chǎn)安全事故，確保消除隱患。

　　加強(qiáng)對(duì)街道自建房的安全監(jiān)管工作的指導(dǎo)，督促街道加大宣傳和執(zhí)法力度，對(duì)無視安全生產(chǎn)、違法違規(guī)建設(shè)的行為要及時(shí)制止，排除事故隱患并依法嚴(yán)厲查處，同時(shí)加大專項(xiàng)檢查和督促、指導(dǎo)力度，采取切實(shí)有效措施遏制同類事故發(fā)生。

　?。ㄈ└鹘值擂k要嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，一是要召集所轄區(qū)域村（居）委會(huì)主任、村小組組長(zhǎng)，召開自建房安全生產(chǎn)工作會(huì)議，將自建房安全工作層層壓實(shí)到村（居）委會(huì)主任、村小組組長(zhǎng)。二是盡快完善自建房施工報(bào)備審批管理制度，明確安全生產(chǎn)技術(shù)條件和管理要求，同時(shí)要抓緊研究制定自建房施工安全承諾書，承諾人包括但不僅限于村(居)委會(huì)主任、村小組長(zhǎng)、自建房所有權(quán)人或使用人、工匠等，承諾內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涵蓋日常監(jiān)管要求、安全施工的各項(xiàng)規(guī)定、現(xiàn)場(chǎng)安全管理措施、施工人員的安全防護(hù)以及發(fā)生安全事故后承擔(dān)的責(zé)任和處罰措施等等，進(jìn)一步確保自建房施工過程中的安全。凡是申請(qǐng)自建房施工的，必須簽署安全承諾書，并經(jīng)村小組長(zhǎng)、村(居)委會(huì)主任或街道辦有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行審查合格后方可開工，保證安全；一旦發(fā)現(xiàn)未簽署安全承諾而開工的，一律從嚴(yán)從重處罰。三是加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查工作。持續(xù)開展自建房安全整治專項(xiàng)行動(dòng)，排查整治做到“邊排查、邊整治、邊見效”，對(duì)排查發(fā)現(xiàn)存在較大安全隱患和違法違規(guī)情形的，應(yīng)要求立即停工并督促整改，經(jīng)街道辦復(fù)查合格達(dá)到安全條件后方可繼續(xù)施工。

　?。ㄋ模﹪?yán)格落實(shí)監(jiān)督管理職責(zé)。各轄區(qū)街道聘請(qǐng)的自建房第三方監(jiān)督單位一是要嚴(yán)格按照《惠州大亞灣開發(fā)區(qū)自建自住房質(zhì)量安全管理導(dǎo)則》的通知文件內(nèi)容要求監(jiān)督管理。二是要監(jiān)督施工單位（工匠）安全教育培訓(xùn)工作落實(shí)，提高其安全防范意識(shí)，嚴(yán)禁違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)。三是要定時(shí)定量做好現(xiàn)場(chǎng)檢查、驗(yàn)收，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查，采取有效措施消除事故隱患。四是要加強(qiáng)日常安全巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人違章作業(yè)的行為。五是強(qiáng)化井架提升機(jī)安全檢查，確保防護(hù)到位。