2024年2月18日10時許，大亞灣開發(fā)區(qū)某項目立體倉庫1號庫4倉貨架安裝作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，致1人死亡，直接經(jīng)濟損失198.6030萬元。

　　大亞灣開發(fā)區(qū)管委會依法成立了大亞灣開發(fā)區(qū)深圳市今天國際物流技術(shù)股份有限公司“2·18”高墜事故調(diào)查組（以下簡稱“2·18事故調(diào)查組”）對事故開展調(diào)查。

　　“2·18事故調(diào)查組”嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則組織調(diào)查。通過對事故現(xiàn)場勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將情況報告如下：

　　調(diào)查認(rèn)定，大亞灣區(qū)深圳市今天國際物流公司“2·18”一般高處墜落事故是一起因工人違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）相關(guān)單位概況

　　1.專業(yè)承包單位情況

　　深圳市今天國際物流技術(shù)股份有限公司（以下簡稱“今天國際”）：其于2023年4月17日取得深圳市市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：9144030072472803X3，類型：上市股份有限公司，成立日期：2000年10月19日，住所：深圳市龍崗區(qū)寶龍社區(qū)翠寶路今天國際辦公樓101，法定代表人：邵*鋒，經(jīng)營范圍：自動化物流系統(tǒng)及設(shè)備的設(shè)計、銷售、安裝、調(diào)試、項目管理及技術(shù)服務(wù)。

　　2.設(shè)備供應(yīng)單位情況

　　上海精星物流設(shè)備工程有限公司（以下簡稱“精星物流”）：其于2003年5月28日取得松江區(qū)市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：9131011775056995XX，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，成立日期：2003年5月28日，注冊地址：上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)泖亭路398號1-5全幢，法定代表人：黃*，經(jīng)營范圍：倉儲設(shè)備、立體倉庫、機械式停車設(shè)備、金屬貨架、堆垛設(shè)備、輸送機的設(shè)計、制造和銷售；鋼結(jié)構(gòu)工程；從事貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。

　　3.勞務(wù)安裝單位情況

　　鄧州市秉誠機電設(shè)備安裝工程有限公司（以下簡稱“秉誠機電”）：其于2022年11月30日取得鄧州市市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：91411381MA9N988Q9X，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立日期：2022年11月30日，注冊地址：河南省南陽市鄧州市湍河街道辦事處人民路財富家天下二樓商鋪7＃2-36號，法定代表人：張*，經(jīng)營范圍：普通機械設(shè)備安裝服務(wù)。

　?。ǘ?span lang="zh-CN">業(yè)務(wù)合同關(guān)系

　　1.2022年6月，購買方與供貨方“今天國際”簽訂了項目采購訂單，由“今天國際”提供自動化立體倉庫一套（設(shè)備系統(tǒng)）。

　　2.2022年10月27日，購買方“今天國際”與供貨方“精星物流”簽訂了《貨架系統(tǒng)采購合同》，由“精星物流”向“今天國際”提供貨架系統(tǒng)的設(shè)計、制造、包裝、運輸、裝卸、安裝、調(diào)試、驗收、技術(shù)服務(wù)及售后等，包括提供勞務(wù)、材料、設(shè)備等。

　　3.2022年11月30日，甲方“精星物流”與乙方“秉誠機電”簽訂了《貨架安裝承包合同》，由“秉誠機電”負(fù)責(zé)立體庫1號庫貨架構(gòu)配件和其他附屬部件的安裝。

　　（三）事故立體倉庫基本情況

　　某項目立體倉庫1號庫：結(jié)構(gòu)形式為鋼筋混凝土柱+鋼網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，建筑面積31850平方米，于2023年8月15日建成，主要用途為立體式儲存塑料粒子，其中立體倉庫1號庫4倉建筑面積5872.5平方米，內(nèi)設(shè)物流系統(tǒng)橫梁式立庫貨架，貨架全長約117.660米，高度為34.8米，共11層，層高為3米，貨架的有效列距3.05米，單貨位載重為1550千克。

　　（四）死者基本情況

　　蘆*波，男，38歲，漢族，河南宜陽人，秉誠機電貨架安裝工人。

　?。?span lang="zh-CN">五）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2024年2月18日上午7時10分左右，根據(jù)秉誠機電負(fù)責(zé)人張*的安排，當(dāng)事人蘆*波和工友董*、董*德、張*4人到某項目自動化立體倉庫1號庫4倉物流系統(tǒng)貨架頂部安裝螺栓以便固定貨架。4人在4倉地面穿戴好安全帶并將防墜鎖扣固定在爬梯后，從爬梯上到貨架頂部，進行安裝螺栓固定貨架頂部的作業(yè)。蘆*波、董*和董*德3人在南側(cè)第2組貨架頂部作業(yè)，張*在對面的南側(cè)第1組貨架頂部作業(yè)。

　　10時左右，張*看到蘆*波從貨架頂部位置墜落至貨架巷道地面，墜落聲響引起了周邊人員注意，張*良、董*和董*德，監(jiān)護人員符*蘭以及在附近地面作業(yè)的郭*、杜*良等人趕到蘆*波墜落處。

　　10時15分，秉誠機電項目管理人員張*，吳*剛、周*、寧*華，莫*上、陳*棋等人陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場。隨后現(xiàn)場人員用一輛面包車將蘆*波送至惠亞醫(yī)院。

　　11時03分，醫(yī)院對蘆*波開展救治。

　　11時48分，醫(yī)生宣告蘆*波臨床死亡。

　?。┦鹿尸F(xiàn)場情況

　　1.事故現(xiàn)場情況

　　事故墜落地點：立體倉庫1號庫4倉南側(cè)第1組貨架與第2組貨架之間巷道（巷道寬約1.9米），墜落點距離庫倉南側(cè)墻邊水平距離約5.9米，距離庫倉東側(cè)墻邊水平距離約48.2米。

　　2.事發(fā)作業(yè)地點

　　某項目立體倉庫1號庫4倉南側(cè)第2組貨架頂部，下墜點的墜落高度約34.8米。

　　（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　此次事故造成蘆*波1人死亡，直接經(jīng)濟損失198.6030萬元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評估情況

　?。ㄒ唬┦鹿市畔⒔訄蠹绊憫?yīng)情況

　　1.區(qū)公安分局處置情況

　　16時06分許，區(qū)公安分局接市公安局110警情：惠州市中大惠亞醫(yī)院早上接到一名由朋友送往醫(yī)院的傷者，傷者送到醫(yī)院時已經(jīng)死亡，死因是高處墜落。接報后，區(qū)公安分局立即指令中心區(qū)派出所處置警力前往事發(fā)地了解情況、妥善處置，并將事故目擊證人帶回進一步了解情況。同步通知網(wǎng)監(jiān)大隊關(guān)注網(wǎng)絡(luò)輿情。

　　2.區(qū)石化能源產(chǎn)業(yè)局處置情況

　　19時08分許，區(qū)石化能源產(chǎn)業(yè)局接到事故報告后，派員前往事故現(xiàn)場核實情況。由于施工項目安保人員阻攔，工作人員當(dāng)晚未能進入事故現(xiàn)場，通過電話向深圳市今天國際物流技術(shù)股份有限公司（項目專業(yè)承包單位）、大亞灣區(qū)公安分局石化綜合管理大隊民警了解情況，了解到的情況。

　　3.區(qū)應(yīng)急管理局處置情況

　　19時15分許，區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報告后，立即聯(lián)系區(qū)石化能源產(chǎn)業(yè)局了解事故詳細情況。區(qū)總值班室接到事故報告后，按照業(yè)務(wù)調(diào)度區(qū)屬各有關(guān)單位開展應(yīng)急處置工作。

　?。ǘ┦鹿尸F(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　10時左右，事故發(fā)生，大亞灣開發(fā)區(qū)某項目立體倉庫安裝作業(yè)現(xiàn)場施工人員蘆*波在作業(yè)過程中墜落受傷，今天國際項目經(jīng)理陳*棋立即組織現(xiàn)場人員分工合作進行應(yīng)急救援，安排精星物流值班經(jīng)理吳*剛和施工現(xiàn)場經(jīng)理周*聯(lián)系項目上的車輛過來將蘆*波立即送往惠亞醫(yī)院救治。

　?。ㄈ┽t(yī)療救治和善后情況

　　2024年2月18日上午10時左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場同班作業(yè)的另外3名工友和隨后趕來的其他作業(yè)人員參與救援，現(xiàn)場人員用一輛面包車將當(dāng)事人送至惠亞醫(yī)院；醫(yī)院于上午11時03分左右開展救治，醫(yī)生于上午11時48分宣告當(dāng)事人臨床死亡。今天國際、精星物流和秉誠機電積極開展了善后工作，2月20日，秉誠機電與當(dāng)事人家屬達成共識，簽訂了《工亡賠償協(xié)議書》。

　　三、事故原因分析

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　　經(jīng)現(xiàn)場勘驗、筆錄問詢和分析，調(diào)查組推斷認(rèn)定事故直接原因是：安裝人員未采取可靠安全防護措施違規(guī)作業(yè)¹，蘆*波在貨架頂部安裝構(gòu)件螺栓時，五點式雙鉤安全帶的兩個鉤均未掛扣固定，失足自約34.8米高貨架頂部墜落至地面，致顱腦特重?fù)p傷死亡。

　?。ǘ┲苯釉蚍治?/span>

　　1.當(dāng)事人蘆*波安全意識不足，忽視高處作業(yè)安全，在貨架頂部安裝構(gòu)件螺栓時，五點式雙鉤安全帶的兩個鉤均脫鉤未固定，失足自約34.8米高貨架頂部墜落地面，致顱腦特重?fù)p傷死亡。

　　2.根據(jù)現(xiàn)場勘察和詢問筆錄，當(dāng)事人被發(fā)現(xiàn)時，其仰躺在兩組貨架之間巷道地面，頭部出血、無意識，地上有少量血跡，安全帽已脫落，身上佩戴有五點式雙鉤安全帶、掛鉤完好；事故發(fā)生前，當(dāng)事人在貨架頂部安裝螺栓，貨架高約34.8米。根據(jù)惠州市中大惠亞醫(yī)院有關(guān)當(dāng)事人的《搶救記錄+死亡記錄》，其診斷結(jié)論為“發(fā)現(xiàn)時已死亡；開放性顱腦損傷特重型”。

　?。ㄈ╅g接原因分析

　　1.精星物流未嚴(yán)格落實特殊作業(yè)管理，高處作業(yè)安全風(fēng)險分析不到位，未按要求配備高處作業(yè)監(jiān)護人員，未對部分高處作業(yè)人員進行安全交底，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為。

　　2.秉誠機電未及時發(fā)現(xiàn)貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為，并消除事故隱患。

　　3.今天國際對高處安裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，高處作業(yè)許可證審批不嚴(yán)格，未及時發(fā)現(xiàn)高處許可證審批監(jiān)護人配備不足的問題，監(jiān)護人未及時發(fā)現(xiàn)和糾正貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為。

　　四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.精星物流未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度²，未明確安全生產(chǎn)管理人員崗位職責(zé)³，未建立安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制和特殊作業(yè)管理制度。未嚴(yán)格落實特殊作業(yè)管理，高處作業(yè)安全風(fēng)險分析不到位，未按要求配備高處作業(yè)監(jiān)護人員，未對部分高處作業(yè)人員進行安全交底，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為。

　　2.秉誠機電安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度，未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為，并消除事故隱患。

　　3.今天國際對高處安裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，高處作業(yè)許可證審批不嚴(yán)格，未及時發(fā)現(xiàn)高處許可證審批監(jiān)護人配備不足的問題，監(jiān)護人未及時發(fā)現(xiàn)和糾正貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為，遲報生產(chǎn)安全事故。

　　五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　（一）建議免予追究責(zé)任人員

　　蘆*波，秉誠機電雇用的貨架安裝人員。安全意識淡薄，未落實精星物流公司的操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追責(zé)。

　?。ǘ?span lang="zh-CN">建議給予行政處罰單位

　　1.精星物流，未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未明確安全生產(chǎn)管理人員崗位職責(zé)，未建立安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制和特殊作業(yè)管理制度。未嚴(yán)格落實特殊作業(yè)管理，高處作業(yè)安全風(fēng)險分析不到位，未按要求配備高處作業(yè)監(jiān)護人員，未對部分高處作業(yè)人員進行安全交底，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定⁴對其進行行政處罰。

　　2.秉誠機電，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)貨架安裝工人存在安全繩佩戴不正確的違章行為，并消除事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定⁵對其進行行政處罰。

　　3.今天國際，高處安裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，高處作業(yè)許可證審批不嚴(yán)格，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正貨架安裝工人的違章行為，未按規(guī)定及時、如實報告事故，建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零二條的規(guī)定⁶對其進行行政處罰。

　　（三）建議公安機關(guān)作進一步偵查人員

　　周*，男，精星物流項目施工經(jīng)理，組織高處作業(yè)安全管理不到位，未督促按要求配備高處作業(yè)監(jiān)護人員、未對高處作業(yè)人員蘆*波進行安全交底，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公安機關(guān)作進一步偵查。

　?。ㄋ模┙ㄗh給予行政處罰人員

　　1.陳*萍，女，精星物流主要負(fù)責(zé)人，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定⁷給予行政處罰。

　　2.張*，男，秉誠機電主要負(fù)責(zé)人，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定給予行政處罰。

　　3.陳*棋，男，今天國際項目負(fù)責(zé)人，未及時如實上報事故情況，遲報生產(chǎn)安全事故，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條規(guī)定⁸給予行政處罰。

　?。ㄎ澹┙ㄗh給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員

　　對于事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的政府部門公職人員履職不當(dāng)?shù)膯栴}及相關(guān)材料，移交市紀(jì)委和大亞灣區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委處理。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）牢固樹立紅線意識和底線思維，堅決防范化解重大項目安全風(fēng)險。各有關(guān)單位要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神，樹牢“人民至上、生命至上”理念，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的總體要求，堅決扛起防范化解重大安全風(fēng)險的政治責(zé)任，確保把人民生命安全放在第一位落到實處。要深入分析重大項目存在的薄弱環(huán)節(jié)和高風(fēng)險點，提出強化防風(fēng)險、除隱患、遏事故的系統(tǒng)性措施，切實抓好問題整改和工作落實，以真抓、真管、真改、真落實維護人民生命安全,確保我區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

　　（二）堅決壓實企業(yè)主體責(zé)任，全面提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。企業(yè)作為安全生產(chǎn)主體責(zé)任單位，深圳市今天國際物流技術(shù)股份有限公司、上海精星物流設(shè)備工程有限公司、鄧州市秉誠機電設(shè)備安裝工程有限公司等要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，完善內(nèi)部安全管理制度，確保各項制度和措施執(zhí)行到位，切實壓實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，切實增強從業(yè)人員的安全意識；嚴(yán)格執(zhí)行特殊作業(yè)現(xiàn)場管理審批制度,規(guī)范特殊作業(yè)現(xiàn)場管理，保障特殊作業(yè)現(xiàn)場的安全性和有效性，并加強安全監(jiān)管。

　　（三）加強重大項目監(jiān)管力度，確保監(jiān)管職責(zé)履職到位。

　　各有關(guān)部門要進一步增強安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感和緊迫感，深刻汲取“2·18”高墜事故教訓(xùn)，舉一反三，進一步壓實安全監(jiān)管責(zé)任，明確各行業(yè)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，各司其職、各負(fù)其責(zé)，迅速開展區(qū)內(nèi)重大項目安全治理專項行動，針對大亞灣區(qū)重大項目多、規(guī)模大、風(fēng)險高等特點，督促企業(yè)強化高處作業(yè)、動火作業(yè)、吊裝作業(yè)等特殊作業(yè)的管理，消除監(jiān)管盲區(qū)、堵塞管理漏洞。對未按要求辦理施工許可的建設(shè)項目要立即責(zé)令停工，補辦施工許可手續(xù)的同時要依法給予行政處罰。

　　（四）提高生產(chǎn)安全事故辨析能力，強化和規(guī)范安全生產(chǎn)信息報送及處置工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》《生產(chǎn)安全事故信息報告和處置辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，提高執(zhí)法人員對事故類型的辨析能力，規(guī)范生產(chǎn)安全事故信息報送工作，增強對突發(fā)事件信息報送時效、核實保證信息的準(zhǔn)確性，進一步提高生產(chǎn)安全事故信息報送及處置工作重要性的認(rèn)識。建立健全應(yīng)急信息報送機制，進一步規(guī)范突發(fā)事件信息報送程序，確保信息報送及時、客觀、真實。