2024年12月21日9時(shí)13分許，大亞灣西區(qū)新寮村埔尾村小組一自建房發(fā)生1起人員高墜受傷，經(jīng)搶救無效,造成1人死亡事故。

　　2024年12月25日，區(qū)管委會成立了大亞灣西區(qū)村寮村埔尾村小組自建房“12·21”一般高墜事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”）。調(diào)查組成員由區(qū)公安分局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、區(qū)社會事務(wù)管理局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)黨建工作辦公室、西區(qū)街道辦事處等部門人員組成，并邀請相關(guān)專家參與。

　　調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過對事故現(xiàn)場勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大亞灣西區(qū)村寮村埔尾村小組自建房“12·21”一般高墜事故是一起因當(dāng)事人安全意識不足，違規(guī)乘坐物料提升機(jī)造成高處墜落死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）相關(guān)單位及個(gè)人基本情況

　　該自建房于2023年12月27日在惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處農(nóng)業(yè)農(nóng)村辦公室取得《工程建設(shè)開工通知書》（編號：惠灣西建2023***）。

　　權(quán)屬人：江*嬋；

　　建設(shè)地址：大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)西區(qū)街道新寮村埔尾村小組（新二村）C79；

　　建設(shè)規(guī)模：6層，占地面積68平方米，總建筑面積492平方米；

　　施工單位：鐘*均（工匠）；

　　實(shí)際承建人：賴*龍。

　　實(shí)際承建情況：2023年底，江*嬋與賴*龍簽署建設(shè)工程施工合同，江*嬋以170000元將新寮村埔尾C79號房發(fā)包給承建人賴*龍，開工日期為2023年12月2日。

　　監(jiān)督單位及基本情況：廣東至優(yōu)建設(shè)項(xiàng)目咨詢有限公司；法定代表人為侯*霞，統(tǒng)一社會信用代碼為91440101MA5AW*****，成立時(shí)間為2018年5月30日，注冊資本1000萬元，注冊地址為廣州市番禺區(qū)石壁街韋海路220號萬科會博商業(yè)中心A6棟405室，經(jīng)營范圍：政府采購咨詢服務(wù);景觀和綠地設(shè)施工程設(shè)計(jì)服務(wù)......。2023年2月14日，大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦與廣東至優(yōu)建設(shè)項(xiàng)目咨詢有限公司簽署《西區(qū)街道農(nóng)村自建房工程質(zhì)量和施工安全監(jiān)督管理服務(wù)采購合同》，委托廣東至優(yōu)建設(shè)項(xiàng)目咨詢有限公司對西區(qū)街道新建自建房開展施工巡查。

　　傷亡情況：該事故造成1人（邱*信）死亡；

　　當(dāng)事人情況：邱*信，男，56歲，漢族，廣東惠州惠城區(qū)人，從事房屋窗戶防盜網(wǎng)供貨和安裝工作的個(gè)體戶，承攬涉事故自建房窗戶防盜網(wǎng)的供貨和安裝業(yè)務(wù)，由自建房權(quán)屬方直接發(fā)包。

　　（二）事故時(shí)間和房屋當(dāng)時(shí)施工情況

　　事故發(fā)生時(shí)間：2024年12月21日上午9時(shí)13分許。

　　事故發(fā)生時(shí)，該自建房屬于裝修收尾階段，已基本完成外立面裝飾和室內(nèi)墻地面裝修，處于外窗戶及窗戶防盜網(wǎng)安裝階段；外立面安裝了一臺井架式物料提升機(jī)（簡稱“物料提升機(jī)”，俗稱“井架”），處于待拆除狀態(tài)。該自建房及井架外立面情況，見附圖1。

　　圖1涉事故的村民自建房及井架外立面圖

　　 （三）物料提升機(jī)情況

　　據(jù)了解，事發(fā)自建樓主體已基本完工，事發(fā)時(shí)物料提升機(jī)處于待拆除狀態(tài)，部分安全措施（如首層安全門）已拆除，事發(fā)前該物料提升機(jī)已斷電，電線已拆除。事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局委托惠州市長鑫安全技術(shù)有限公司對涉事物料提升機(jī)進(jìn)行檢測，出具編號為DYW2025002-WJ-001的檢驗(yàn)評定報(bào)告，認(rèn)為該物料提升機(jī)存在：1.連鎖式首層門缺失；2.停層平臺搭設(shè)不規(guī)范，防護(hù)缺失；3.未安裝上限位開關(guān)；4.未安裝下限位開關(guān)；5.附著連接不可靠；6.未安裝吊籠安全門。報(bào)告認(rèn)定該物料提升機(jī)不合格。

　　（四）事故經(jīng)過

　　2024年12月21日上午8時(shí)許，當(dāng)事人邱*信雇傭的工人王*峰和洪*榮（女，系王*峰妻子）到該自建房六樓樓頂焊接、安裝窗戶防盜網(wǎng)作業(yè)；8時(shí)39分，當(dāng)事人電話聯(lián)系工人王*峰，問其有無到現(xiàn)場作業(yè)和材料尺寸單等問題；8時(shí)59分，當(dāng)事人開一輛面包車到達(dá)自建房。9時(shí)03分，當(dāng)事人到物料提升機(jī)首層左側(cè)查看，后走到房屋北側(cè)；9時(shí)05分，當(dāng)事人返回到提升機(jī)首層右側(cè)查看，走到了控制箱位置，打開了控制箱門，推動了控制箱開關(guān)，提升機(jī)無動作（此時(shí)配電箱的電源開關(guān)未接通），隨后走進(jìn)了自建房。9時(shí)07分，當(dāng)事人邱*信從自建房走出，到對面的總配電箱位置打開電源開關(guān)；9時(shí)09分，到物料提升機(jī)首層查看了設(shè)備控制箱；9時(shí)11分，對控制箱進(jìn)行了接線、調(diào)試操作，操作控制手柄的按鈕將吊籠降至了地面。9時(shí)13分，當(dāng)事人走入吊籠內(nèi)；操作控制手柄起升吊籠；9時(shí)14分，當(dāng)事人墜落（頭部朝下）至物料提升機(jī)框架內(nèi)的首層地面。

　　上午9時(shí)25分左右，現(xiàn)場工人洪*榮準(zhǔn)備到物料提升機(jī)旁邊取水，此時(shí)發(fā)現(xiàn)物料提升機(jī)的吊籠停在4樓，有一只鞋在提升機(jī)吊籃內(nèi)，有一人摔倒在提升機(jī)井架的首層地面，洪*榮立即跑到6樓頂呼叫工人王*峰。9時(shí)33分，兩人下到1樓發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人邱*信正面向上，躺在提升機(jī)井內(nèi)，頭部撞在外沿（靠馬路一側(cè)）槽鋼，耳朵及頭部下方有血跡；王*峰立即撥打了120急救電話，并于9時(shí)40分撥打了110電話報(bào)警。9時(shí)45分許，120救護(hù)車、公安陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場進(jìn)行了急救，經(jīng)搶救無效，宣告死亡。

　　（五）事故現(xiàn)場情況

　　1.當(dāng)事人被發(fā)現(xiàn)時(shí)位置

　　當(dāng)事人被發(fā)現(xiàn)時(shí)，其正面躺在物料提升機(jī)導(dǎo)軌架內(nèi)，人還有很微弱的呼吸，頭部撞在槽鋼上，雙眼緊閉、頭靠路邊、雙腳靠近房屋，耳朵有血跡；物料提升機(jī)導(dǎo)軌架平面為邊長2.15米的正方形。見附圖2。

　　圖2當(dāng)事人被發(fā)現(xiàn)時(shí)位置

　　2.下墜高度及位置情況

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查、筆錄問詢、調(diào)看周邊的監(jiān)控視頻，推斷：當(dāng)事人乘坐物料提升機(jī)吊籃升至第4-5層區(qū)間位置時(shí)，控制開關(guān)電纜線被物料提升機(jī)導(dǎo)軌架角鋼掛住，當(dāng)事人因控制吊籠上行而手握控制開關(guān)，吊籠繼續(xù)上行時(shí)扯斷電纜使當(dāng)事人站立不穩(wěn)，從吊籠與建筑物外墻之間的空隙墜落，空隙寬度約0.47米，無吊籠門；墜落高度約11.89米。見附圖3、4。

　　圖3當(dāng)事人下墜高度及位置

圖4 控制開關(guān)電纜線斷口圖

　　3.人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失為100萬元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評估情況

　　（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　2024年12月21日9時(shí)25分許，門窗安裝工洪*榮發(fā)現(xiàn)有人摔倒在提升機(jī)井架的首層地面，立即跑到6樓頂呼叫門窗安裝工王*峰。9時(shí)33分，兩人下到1樓發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人邱*信正面向上，躺在提升機(jī)井內(nèi)，王*峰立即撥打了120急救電話，并于9時(shí)40分撥打了110電話報(bào)警。

　　 （二）政府相關(guān)部門應(yīng)急處置情況

　　9時(shí)35分許，惠陽區(qū)三和醫(yī)院120急救車出車；9時(shí)47分許，120急救車抵達(dá)現(xiàn)場展開急救；9時(shí)54分許，宣告邱*信臨床死亡；

　　9時(shí)41分許，大亞灣區(qū)公安分局二級指揮室接到市公安局下發(fā)警情，接報(bào)后，分局接警臺值班人員第一時(shí)間指令新西巡線、新西派出所到場了解情況，并通知相關(guān)警種到場處置，同時(shí)向分局主要領(lǐng)導(dǎo)、值班局領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；

　　9時(shí)48分許，大亞灣區(qū)總值班室接到大亞灣區(qū)公安分局報(bào)告。接報(bào)后，大亞灣區(qū)總值班室馬上通知大亞灣區(qū)應(yīng)急管理局、大亞灣區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、大亞灣區(qū)教育文化衛(wèi)生健康局、大亞灣區(qū)西區(qū)街道辦事處、大亞灣區(qū)網(wǎng)信辦相關(guān)人員跟進(jìn)處置；

　　10時(shí)19分許，區(qū)公安分局、西區(qū)街道辦事處、區(qū)應(yīng)急管理局、新寮村委等人員相繼趕到現(xiàn)場開展應(yīng)急處置；

　　12時(shí)53分許，現(xiàn)場應(yīng)急處置完畢。

　　事故發(fā)生后，區(qū)各有關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，突發(fā)事件信息報(bào)送工作及時(shí)、有效。

　　 （三）事故善后情況

　　2024年12月25日，房主江*嬋與邱*信親屬（妻子與三個(gè)子女）達(dá)成協(xié)議，江*嬋向家屬一次性補(bǔ)償人民幣100萬元整。2024年12月30日，邱*信遺體在惠東縣殯儀館火化。

　　三、事故原因

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查、筆錄問詢、調(diào)看周邊的監(jiān)控視頻，推斷認(rèn)定本次事故的直接原因是：當(dāng)事人邱*信自行操作、乘坐物料提升機(jī)上樓時(shí)，不慎從吊籃與建筑物之間的間隙墜落至地面受傷致死。

　　（一）事故直接原因分析

　　1.當(dāng)事人邱*信安全意識淡薄，缺乏安全知識，違反“物料提升機(jī)嚴(yán)禁載人”“物料提升機(jī)必須由取得特種作業(yè)操作證的人員操作”規(guī)定¹，不具備建筑起重機(jī)械相關(guān)操作資質(zhì)，私自接通物料提升機(jī)設(shè)備電源進(jìn)行使用，違規(guī)操作、乘坐吊籠上行而導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2.根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)及惠州市長鑫安全技術(shù)有限公司出具的《廣東省建筑工程物流提升機(jī)（貨用施工升降機(jī)）安裝檢驗(yàn)評定報(bào)告》檢驗(yàn)意見：“2.停層平臺搭設(shè)不規(guī)范，防護(hù)缺失”，可以認(rèn)定提升機(jī)安全防護(hù)缺失，當(dāng)事人邱*信從提升機(jī)平臺墜落。

　　3.根據(jù)區(qū)公安分局《現(xiàn)場勘查及尸體檢驗(yàn)情況說明》：死者鼻腔及外耳道有血性液體流出，體表軟組織多處挫擦傷，左鎖骨捫及骨折，左肱骨骨折，損傷均為一次形成，外輕內(nèi)重，符合高墜損傷特點(diǎn)。

　　（二）間接原因分析

　　1.涉事物料提升機(jī)已停用、待拆除，部分安全設(shè)施已拆除，設(shè)備不具備正常使用條件。

　　2.房屋承建方未及時(shí)將已停用的物料提升機(jī)拆除。

　　四、相關(guān)單位履職情況

　　關(guān)于西區(qū)街道辦事處的履職情況認(rèn)定如下：

　　依據(jù)《中共惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工作委員會惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)關(guān)于印發(fā)<中共惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)西區(qū)街道工作委員會、惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定>的通知》（惠灣工委〔2024〕33號）及《惠州大亞灣開發(fā)區(qū)自建自住房質(zhì)量安全管理導(dǎo)則》，明確西區(qū)街道辦事處負(fù)責(zé)自建房核發(fā)開工通知書、開展工程質(zhì)量和施工安全監(jiān)督等建設(shè)管理工作。

　　經(jīng)調(diào)查，西區(qū)街道辦事處實(shí)行工匠備案制和戶主、工匠面簽制，要求購買安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)，報(bào)建時(shí)要求戶主和施工方在街道現(xiàn)場簽訂安全施工承諾書，留存面簽照片；街道工作人員開展日常巡查的同時(shí)，每周檢查第三方監(jiān)督單位巡查資料，通過現(xiàn)場抽查核實(shí)第三方巡查情況；通過自建房施工群等多種方式開展安全措施宣傳，召開專題工作會議，部署在建自建房建設(shè)領(lǐng)域安全隱患專項(xiàng)整治工作。

　　調(diào)查組認(rèn)定：西區(qū)街道辦事處編制了《惠州大亞灣開發(fā)區(qū)自建自住房質(zhì)量安全管理導(dǎo)則》，明確西區(qū)街道辦事處負(fù)責(zé)自建房核發(fā)開工通知書、開展工程質(zhì)量和施工安全監(jiān)督等建設(shè)管理工作，履行了應(yīng)有的責(zé)任。

　　五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　（一）有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位

　　1.賴*龍

　　作為自建房實(shí)際承建人，未安排有資質(zhì)的公司或個(gè)人安裝涉事物料提升機(jī)；未制定相應(yīng)的提升機(jī)操作規(guī)程；工程主體完工后，未及時(shí)安排人員拆除涉事物料提升機(jī)，消除事故隱患。

　　2.廣東至優(yōu)建設(shè)項(xiàng)目咨詢有限公司

　　雖有告知自建房承建人員要對已停用的物料提升機(jī)進(jìn)行拆除，但未跟進(jìn)落實(shí)整改情況，未督促自建房承建人員及時(shí)消除事故隱患。

　　六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　（一）建議免予追究責(zé)任人員

　　當(dāng)事人邱*信私自接通已停用的物料提升機(jī)電源，違規(guī)乘坐物料提升機(jī)，不慎從吊籃與建筑物之間的間隙墜落至地面受傷致死，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　（二）對責(zé)任人員處理意見建議

　　賴*龍，男，事故自建房實(shí)際承建人，使用不合格的物料提升機(jī)，未及時(shí)拆除涉事物料提升機(jī)，消除事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條²規(guī)定給予行政處罰。

　　（三）對相關(guān)企業(yè)處理意見建議

　　廣東至優(yōu)建設(shè)項(xiàng)目咨詢有限公司，作為西區(qū)街道辦事處委托的第三方監(jiān)管單位，未督促自建房承建人員及時(shí)拆除涉事物料提升機(jī)，消除事故隱患，建議由西區(qū)街道辦事處按照委托合同的相關(guān)約定處理。

　　七、事故主要教訓(xùn)

　　此次事故暴露出自建房防盜網(wǎng)安裝工人安全生產(chǎn)意識淡薄，缺乏相關(guān)安全知識和資質(zhì)，違規(guī)操作、私自接線、乘坐禁止載人的物料提升機(jī)等問題。

　　八、事故整改和防范措施建議

　　為深刻汲取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下整改建議和預(yù)防措施：

　　（一）各相關(guān)部門要深刻吸取2024年發(fā)生的2起自建房高墜事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作的一系列決策部署，強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識，落實(shí)各行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。

　　（二）各街道辦要嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。一是要召集所轄區(qū)域村（居）委會主任、村小組組長，召開自建房安全生產(chǎn)工作會議，將自建房安全工作層層壓實(shí)到村（居）委會主任、村小組組長；二是加強(qiáng)對裝飾裝修和室外安裝作業(yè)管理，要督促產(chǎn)權(quán)人和使用人依法依規(guī)開展自建房裝飾裝修和室外安裝活動，要對轄區(qū)內(nèi)涉及裝飾裝修和室外安裝作業(yè)的企業(yè)、個(gè)體戶開展警示教育，尤其是針對物料提升機(jī)使用安全要進(jìn)行重點(diǎn)警示，要求在高處作業(yè)、動火作業(yè)前，在危險(xiǎn)作業(yè)小程序上進(jìn)行登記；三是加強(qiáng)物料提升設(shè)備監(jiān)督管理工作，在自建房建設(shè)過程中要使用合格的物料提升設(shè)備，在停止使用提升設(shè)備后應(yīng)及時(shí)拆除。

　　（三）嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)督管理職責(zé)。各轄區(qū)街道聘請的自建房第三方監(jiān)督單位一是要嚴(yán)格按照《惠州大亞灣開發(fā)區(qū)自建自住房質(zhì)量安全管理導(dǎo)則》等文件要求對自建房施工工程進(jìn)行監(jiān)督管理。二是要監(jiān)督施工單位（工匠）落實(shí)落細(xì)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提升其安全防范意識，嚴(yán)禁違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)。三是要定時(shí)定量做好現(xiàn)場檢查、驗(yàn)收工作，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全隱患排查，采取有效措施消除事故隱患。四是要加強(qiáng)日常安全巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人違章作業(yè)的行為。五是要強(qiáng)化井架提升機(jī)安全檢查，確保防護(hù)到位。