根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,區(qū)管委會(huì)立即成立了大亞灣澳頭環(huán)湖北路“4·4”一般高墜事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”）。調(diào)查組由區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局、區(qū)總工會(huì)、澳頭街道辦事處等單位人員組成，并邀請(qǐng)相關(guān)專家參與。

　　調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過(guò)對(duì)事件現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問(wèn)筆錄、事件原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事件發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

　　調(diào)查認(rèn)定，大亞灣澳頭環(huán)湖北路污水改造工程“4·4”一般高墜事故是一起生產(chǎn)安全事故。

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┫嚓P(guān)單位及個(gè)人基本情況

　　該項(xiàng)目未在惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局取得《工程建設(shè)開(kāi)工通知書》。

　　建設(shè)單位：區(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心；

　　建設(shè)地址：大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)環(huán)湖北路；

　　建設(shè)規(guī)模：建設(shè)dn500-dn1000污水管道270米；

　　施工單位：廣東正閎基礎(chǔ)工程有限公司；

　　勞務(wù)單位：深圳市興森建筑勞務(wù)有限公司（挖機(jī)權(quán)屬單位）；

　　傷亡情況：事故造成一人受傷（醫(yī)生初步判定為多處骨折）。

　?。ǘ┦录?dāng)事人情況

　　譚*威，男，61歲，漢族，廣東省廣州市天河區(qū)人，承攬工程挖掘機(jī)租賃經(jīng)營(yíng)及操作和維修業(yè)務(wù)，受雇于深圳市興森建筑勞務(wù)有限公司。

　?。ㄈ╉?xiàng)目基本情況

　　1.項(xiàng)目背景  

　　根據(jù)《大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)綜合辦公室文件呈批表C943（關(guān)于第二輪省環(huán)保督察及生態(tài)環(huán)境部第二輪強(qiáng)化督導(dǎo)工作推進(jìn)會(huì)的簽報(bào)）》和《關(guān)于印發(fā)大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)2025-2027年政府投資項(xiàng)目三年滾動(dòng)計(jì)劃的通知》要求，為做好2025年中央環(huán)保督察巡檢和配合濱海公園一體化污水處理設(shè)施工作，區(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心征求區(qū)各有關(guān)部門意見(jiàn)后并啟動(dòng)加快項(xiàng)目推進(jìn)，計(jì)劃2025年4月完成該項(xiàng)目。

　　2.項(xiàng)目概況

　　該項(xiàng)目位于澳頭環(huán)湖北路，建設(shè)總投資約460.7萬(wàn)元，工程建安費(fèi)396.4萬(wàn)元，其它45.3萬(wàn)元，工程基本預(yù)備費(fèi)19萬(wàn)元，主要建設(shè)內(nèi)容包括：新建D1020*16污水主管道211m，新建DN500污水支管63m。主管采用泥水平衡頂管工藝施工，支管采用牽引施工，涉及頂管工作井2座、接收井2座，牽引管井1座深度均約14米，均采用逆作法施工。

　　3.項(xiàng)目推進(jìn)情況

　　鑒于環(huán)湖路污水管網(wǎng)建設(shè)年限久，存在破損以致海水大量滲入，影響水質(zhì)凈化廠處理工藝，結(jié)合第二輪省環(huán)保督察及生態(tài)部第二輪強(qiáng)化督導(dǎo)工作推進(jìn)會(huì)和配合濱海公園一體化處理設(shè)施退場(chǎng)等工作部署要求，為了做好2025年環(huán)保督察迎檢工作，區(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心參照市政應(yīng)急維護(hù)項(xiàng)目形式開(kāi)展施工，于2025年3月9日進(jìn)場(chǎng)開(kāi)展施工圍蔽，同時(shí)完善施工許可等事宜。截至2025年4月4日具體進(jìn)展完成2#工作井施工深度約9米、3#接收井施工深度約7米以及4#工作井6米。

　　二、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　污水管道安裝深井（3#接收井）為圓筒狀，上大底小，事故發(fā)生時(shí)已經(jīng)開(kāi)挖的深度約6.8m（設(shè)計(jì)深度13m），井沿周邊直徑約3米，當(dāng)時(shí)已采用7層鋼筋混凝土井壁固定；深井井沿一周，采用?10（直徑10厘米）螺紋鋼筋和高為60厘米的防護(hù)網(wǎng)圍蔽，另有一圈?50（直徑50厘米）的鋼管護(hù)欄（調(diào)查得知是事故后增加的），井底處于正在開(kāi)鑿的狀態(tài)（分布松散碎石）（詳見(jiàn)圖1、圖4）。

　　據(jù)了解，挖掘機(jī)原來(lái)的位置緊靠井沿，但在事故發(fā)生前1小時(shí)左右，為了方便維修，挖掘機(jī)向后退了約0.5米，并將安裝炮機(jī)的動(dòng)臂擺放前方左側(cè)（事故發(fā)生點(diǎn)）（詳見(jiàn)圖2、圖3、圖4）。

　　圖1 涉事故的深井

　　圖2 事發(fā)時(shí)挖掘機(jī)?？课恢?/p>

　　圖3 挖掘機(jī)動(dòng)臂擺放位置

　　圖4 井沿護(hù)欄、人員墜落點(diǎn)、事故前后挖掘機(jī)位置

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)位于挖掘機(jī)動(dòng)臂上的、離地面約2～2.4米的位置，有液壓管與液壓缸的接頭。在該接頭處，有新安裝上的凹頭螺絲（現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)該螺絲光亮如新），及不同直徑的兩個(gè)螺帽（詳見(jiàn)圖5、圖6）。

　　圖5 挖掘機(jī)故障位置及維修點(diǎn)

　　圖6 挖掘機(jī)故障位置及維修點(diǎn)放大圖

　　圖7 攝像頭電纜線斷口圖

　　三、事件經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和善后處置情況

　?。ㄒ唬┦录l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2025年4月4日下午4時(shí)許，當(dāng)事人譚*威操作挖掘機(jī)進(jìn)行深井（3#接收井）向下開(kāi)挖時(shí)，因炮機(jī)出現(xiàn)故障停止作業(yè)，隨即將挖掘機(jī)后退并?？吭诰o鄰井沿的位置進(jìn)行維修（見(jiàn)圖2、圖3）；

　　下午5時(shí)55分左右，現(xiàn)場(chǎng)施工員黎*文（廣東正閎基礎(chǔ)工程有限公司）已離開(kāi)作業(yè)區(qū)域去取充電寶。此時(shí)，挖掘作業(yè)監(jiān)護(hù)人潘*躍正用塑料圍欄封閉作業(yè)區(qū)域（沒(méi)有監(jiān)護(hù)正維修中的當(dāng)事人），當(dāng)他轉(zhuǎn)頭朝向挖掘機(jī)方向時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人已墜落深井內(nèi)，并立即向杜*明和帶班負(fù)責(zé)人馮*建打電話進(jìn)行匯報(bào)；

　　17時(shí)57分施工員黎*文接到馮*建的電話后返回，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即呼叫吊籃車將當(dāng)事人吊出；

　　18時(shí)30分左右，由馮*建開(kāi)車將當(dāng)事人送到第六人民醫(yī)院，大概7點(diǎn)半到8點(diǎn)左右到達(dá)醫(yī)院。經(jīng)搶救，當(dāng)事人目前生命體征平穩(wěn)。

　?。ǘ?yīng)急救援及應(yīng)急處置情況

　　1.企業(yè)先期應(yīng)急處置情況

　　2025年4月4日17時(shí)55分許，現(xiàn)場(chǎng)施工員黎*文（廣東正閎基礎(chǔ)工程有限公司）離開(kāi)作業(yè)區(qū)域去取充電寶。此時(shí)，挖掘作業(yè)監(jiān)護(hù)人潘*躍正用塑料圍欄封閉作業(yè)區(qū)域（沒(méi)有監(jiān)護(hù)正維修中的當(dāng)事人），當(dāng)他轉(zhuǎn)頭朝向挖掘機(jī)方向時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人已墜落深井內(nèi)并在井底呼救，于是立即向杜*明和帶班負(fù)責(zé)人馮*建打電話進(jìn)行匯報(bào)；17時(shí)57分許，施工員黎*文接到馮*建的電話后返回，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即呼叫吊籃車將當(dāng)事人吊出；18時(shí)30分許，由馮*建開(kāi)車將當(dāng)事人送到第六人民醫(yī)院。

　　2.相關(guān)政府部門應(yīng)急處置情況

　　2025年4月5日00時(shí)45分許，區(qū)公安分局接市公安局110下發(fā)警情：惠陽(yáng)區(qū)第六人民醫(yī)院南區(qū)住院部11樓，報(bào)警人李*蘭（女，漢族，56歲，山東煙臺(tái)人，系傷者弟媳）稱親屬今天6點(diǎn)在工地出事，現(xiàn)在人還在搶救，其剛從廣州趕過(guò)來(lái)，具體情況不詳。接報(bào)后，區(qū)公安分局總值第一時(shí)間指令澳頭派出所到現(xiàn)場(chǎng)處置，同時(shí)向分局主要領(lǐng)導(dǎo)，值班局領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；

　　00時(shí)56分許，區(qū)公安分局粵政易報(bào)告區(qū)總值班室：在惠陽(yáng)區(qū)第六人民醫(yī)院南區(qū)住院部11樓，報(bào)警人親屬于4月4日18時(shí)許在大亞灣環(huán)湖北路合生濱海城挖井，掉到井里面了，現(xiàn)在在醫(yī)院搶救。請(qǐng)總值班室轉(zhuǎn)相關(guān)職能部門跟進(jìn)。接報(bào)后，區(qū)總值班室立即通知區(qū)應(yīng)急局、區(qū)城建局、澳頭街道辦、教文衛(wèi)局、網(wǎng)信辦跟進(jìn)處置；

　　01時(shí)02分許，澳頭街道應(yīng)急指揮中心接到大亞灣區(qū)總值班室通知，接報(bào)后，街道應(yīng)急指揮中心迅速響應(yīng)，第一時(shí)間通知今日值班領(lǐng)導(dǎo)，并組織街道值班人員前往現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置；

　　01時(shí)09分許，澳頭派出所教導(dǎo)員帶隊(duì)到達(dá)惠陽(yáng)人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)處置并核實(shí)情況，經(jīng)登記家屬信息并詳細(xì)了解家屬情況，獲悉事故工地地址及事情簡(jiǎn)要情況后向區(qū)公安分局總值報(bào)告；

　　01時(shí)30分許，區(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心接到區(qū)總值班室、區(qū)城建局值班室電話通知處置該事件；

　　01時(shí)50分許，澳頭街道值班人員抵達(dá)惠陽(yáng)區(qū)第六人民醫(yī)院；

　　01時(shí)53分許，區(qū)應(yīng)急管理局值班科長(zhǎng)和備班專家到達(dá)惠陽(yáng)區(qū)第六人民醫(yī)院；

　　02時(shí)00分許，醫(yī)院向我區(qū)單位抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的工作人員反饋：傷者已搶救過(guò)來(lái)，血壓等指標(biāo)穩(wěn)定；

　　02時(shí)20分許，澳頭派出所警力與區(qū)應(yīng)急管理局工作人員一同從醫(yī)院出發(fā)前往事故現(xiàn)場(chǎng)工地；

　　02時(shí)52分許，澳頭所警力到達(dá)大亞灣環(huán)湖北路合生濱海城工地，初步開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘察及監(jiān)控視頻調(diào)取工作；

　　03時(shí)00分許，區(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心工作人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)核查；

　　04時(shí)02分許，刑偵大隊(duì)現(xiàn)勘民警帶隊(duì)到達(dá)合生濱海城工地現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)一步勘查；

　　04時(shí)30分許，區(qū)公安分局現(xiàn)場(chǎng)勘察完畢。

　?。ㄈ?yīng)急救援評(píng)估結(jié)論

　　經(jīng)評(píng)估，事件發(fā)生后，大亞灣區(qū)屬各單位協(xié)同配合，應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，突發(fā)事件信息報(bào)送工作有效。

　?。ㄋ模┥坪筇幹们闆r

　　傷者譚*威已轉(zhuǎn)院到廣州進(jìn)行治療，由施工單位（廣東正閎基礎(chǔ)有限公司）先行支付治療費(fèi)用約193683.68元，目前還未進(jìn)行協(xié)商賠償。

　?。ㄎ澹┲苯咏?jīng)濟(jì)損失情況

　　直接損失約193683.68元，具體數(shù)額需待傷殘鑒定結(jié)果出具后，進(jìn)行協(xié)商賠償后核算。

　　四、事故原因分析

　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?/h2>

　　通常，炮機(jī)不能進(jìn)行開(kāi)鑿作業(yè)的常見(jiàn)故障是液壓系統(tǒng)出問(wèn)題；這點(diǎn)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，施工工人反映的當(dāng)事人挖掘機(jī)“漏油”事實(shí)相吻合。根據(jù)維修時(shí)挖掘機(jī)擺放情況分析及實(shí)測(cè)，動(dòng)臂上的液壓油油管連接處，離地應(yīng)該在2-2.4米左右。以此分析事故發(fā)生時(shí)，當(dāng)事人是站在深井井沿上進(jìn)行維修作業(yè)的。當(dāng)事人在重新更換了液壓缸上的凹頭螺絲后，在用固定扳手堅(jiān)固液壓油油管上的兩個(gè)螺帽時(shí)，由于螺帽位置較高，所站立的井沿寬度又較窄（井沿的高和寬約20厘米），再加之當(dāng)時(shí)是雨天且螺帽上油污較多；上螺絲帽時(shí)，用力不慎出現(xiàn)扳手打滑，導(dǎo)致當(dāng)事人在井沿上站立不穩(wěn)，失足墜落在防護(hù)欄防護(hù)網(wǎng)已經(jīng)失效的深井下。

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，挖掘機(jī)動(dòng)臂上安裝的攝像頭的連接線切斷（詳見(jiàn)圖7），切口痕跡新鮮，應(yīng)當(dāng)是最近損壞的。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、問(wèn)詢，初步推斷防護(hù)網(wǎng)及防護(hù)欄是被挖掘機(jī)的動(dòng)臂壓壞的（由于挖掘機(jī)上配備的井底畫面?zhèn)鬏敂z像頭損壞，當(dāng)事人在進(jìn)行開(kāi)鑿深井施工時(shí)，為了便于觀察井下開(kāi)鑿情況或者為了延長(zhǎng)動(dòng)臂的長(zhǎng)度便于開(kāi)鑿，將挖掘機(jī)開(kāi)到緊貼井口邊緣，以至于將井口護(hù)欄壓倒（詳見(jiàn)圖4中的車行痕跡）。深井臨邊的防護(hù)欄和防護(hù)網(wǎng)壓倒后失去防護(hù)作用，構(gòu)成了當(dāng)事人摔倒、墜落深井的關(guān)鍵因素。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　一是建設(shè)單位（區(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心）作業(yè)人員資質(zhì)與培訓(xùn)記錄審核不嚴(yán)，隱患排查治理制度不完善。二是施工單位（廣東正閎基礎(chǔ)工程有限公司）現(xiàn)場(chǎng)安全管理失職，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作落實(shí)不到位，安全設(shè)施管理不到位。三是勞務(wù)單位（深圳市興森建筑勞務(wù)有限公司）設(shè)備安全管理不到位，作業(yè)人員資質(zhì)審核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作落實(shí)不到位。

　　五、事件的性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)定該起事故是一起生產(chǎn)安全事故。

　　六、有關(guān)部門的履職情況

　?。ㄒ唬┐髞啚硡^(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局

　　該項(xiàng)目未在區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局辦理施工許可手續(xù)，區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局未提供監(jiān)管情況相關(guān)臺(tái)賬。

　?。ǘ┐髞啚硡^(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心

　　該項(xiàng)目于2025年3月9日開(kāi)展施工圍蔽，區(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心三次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查及交底，分別是2025年3月11日、2025年3月20日和2025年3月28日。

　　七、有關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人存在的主要問(wèn)題

　?。ㄒ唬┯嘘P(guān)責(zé)任單位

　　1.區(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心作為建設(shè)單位，未履行法定審批程序開(kāi)工，作業(yè)人員資質(zhì)與培訓(xùn)記錄審核不嚴(yán)，隱患排查治理制度不完善。區(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心未依法向工程所在地縣級(jí)以上人民政府建設(shè)行政主管部門申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證，直接開(kāi)工建設(shè)¹，未嚴(yán)格履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)挖機(jī)操作人員持過(guò)期操作證作業(yè)的行為并加以制止，未發(fā)現(xiàn)施工單位偽造挖機(jī)操作人員譚志威培訓(xùn)記錄²，檢查流于形式，僅提供照片作為監(jiān)管佐證資料，未記錄隱患排查治理情況³。

　　2.廣東正閎基礎(chǔ)工程有限公司作為施工單位，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管失職，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作落實(shí)不到位，安全設(shè)施管理不到位。施工單位在防護(hù)欄損壞的情況下未及時(shí)組織修復(fù)，在挖機(jī)操作人員維修挖機(jī)期間即暫時(shí)停止施工期間，未做好現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)⁴；現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人在發(fā)現(xiàn)攝像頭損壞、挖機(jī)操作人員操作證過(guò)期等隱患后，未及時(shí)制止違規(guī)行為并嚴(yán)格督促落實(shí)整改，未及時(shí)消除事故隱患⁵；未對(duì)挖機(jī)操作人員譚志威進(jìn)行安全交底且偽造其培訓(xùn)記錄⁶，未識(shí)別井沿維修挖機(jī)的墜落風(fēng)險(xiǎn)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)挖機(jī)維修等非常規(guī)作業(yè)存在的隱患⁷。

　　3.深圳市興森建筑勞務(wù)有限公司作為勞務(wù)單位，設(shè)備安全管理不到位，作業(yè)人員資質(zhì)審核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作落實(shí)不到位。勞務(wù)單位未及時(shí)修復(fù)挖機(jī)攝像頭，致使挖機(jī)操作人員為方便施工，在操作過(guò)程中將井口護(hù)欄壓倒⁸；未對(duì)挖機(jī)操作人員進(jìn)行安全交底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)挖機(jī)操作人員持過(guò)期操作證作業(yè)的行為并加以制止⁹；未向挖機(jī)操作人員發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品¹⁰。

　?。ǘ┯嘘P(guān)責(zé)任個(gè)人

　　1.挖機(jī)操作人員譚*威未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任以及遵守安全操作規(guī)程，存在持過(guò)期證件上崗以及違規(guī)操作的現(xiàn)象。譚*威在未及時(shí)修復(fù)挖機(jī)攝像頭的情況下繼續(xù)使用該挖機(jī)作業(yè)、持過(guò)期操作證作業(yè)、在維修挖機(jī)時(shí)站在井沿等危險(xiǎn)位置且未采取安全防護(hù)措施如佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品等¹¹。

　　2.廣東正閎基礎(chǔ)工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人黎*文未嚴(yán)格履行隱患整改督促職責(zé)，檢查發(fā)現(xiàn)攝像頭損壞、操作證過(guò)期等隱患后，未下達(dá)書面整改通知或報(bào)告上級(jí)，僅口頭告知?jiǎng)趧?wù)單位相關(guān)人員且未推動(dòng)隱患閉環(huán)¹²。

　　3.廣東正閎基礎(chǔ)工程有限公司安全員黃*未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全職責(zé)，在檢查發(fā)現(xiàn)挖機(jī)操作人員操作證過(guò)期的問(wèn)題之后未嚴(yán)格推動(dòng)隱患整改，對(duì)挖機(jī)攝像頭損壞、挖機(jī)操作人員在井沿維修挖機(jī)等隱患失察¹³。

　　4.深圳市興森建筑勞務(wù)有限公司分包負(fù)責(zé)人馮*建未嚴(yán)格落實(shí)勞務(wù)分包管理規(guī)定，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)挖機(jī)操作人員持過(guò)期操作證作業(yè)的行為并加以制止¹⁴；設(shè)備維護(hù)管理失職，對(duì)攝像頭損壞等風(fēng)險(xiǎn)隱患未嚴(yán)格落實(shí)閉環(huán)整改¹⁵。

　　八、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人的處理建議

　?。ㄒ唬┯嘘P(guān)責(zé)任單位

　　1.區(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心作為建設(shè)單位，未履行法定審批程序開(kāi)工，作業(yè)人員資質(zhì)與培訓(xùn)記錄審核不嚴(yán)，隱患排查治理制度不完善。建議向區(qū)管委會(huì)作出深刻書面檢查。

　　2.廣東正閎基礎(chǔ)工程有限公司作為施工單位，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管失職、安全設(shè)施管理不到位。建議由大亞灣區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局依法進(jìn)行處理，并由大亞灣區(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心按照合同約定作出處理。

　　3.深圳市興森建筑勞務(wù)有限公司作為勞務(wù)單位，設(shè)備安全管理不到位，作業(yè)人員資質(zhì)審核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作落實(shí)不到位。建議由大亞灣區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局依法進(jìn)行處理。

　?。ǘ┯嘘P(guān)責(zé)任個(gè)人

　　1.挖機(jī)操作人員譚*威未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任以及遵守安全操作規(guī)程，存在持過(guò)期證件上崗以及違規(guī)操作的現(xiàn)象。建議由深圳市興森建筑勞務(wù)有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處置。

　　2.施工單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人黎*文未嚴(yán)格履行隱患整改督促職責(zé)，建議由廣東正閎基礎(chǔ)工程有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處置。

　　3.施工單位安全員黃*未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全職責(zé)，建議由廣東正閎基礎(chǔ)工程有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處置。

　　4.勞務(wù)公司分包負(fù)責(zé)人馮*建未嚴(yán)格落實(shí)勞務(wù)分包管理規(guī)定，建議由深圳市興森建筑勞務(wù)有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處置。

　　九、事故主要教訓(xùn)

　　這起事故暴露出施工人員和現(xiàn)場(chǎng)管理人員缺乏安全生產(chǎn)意識(shí)、安全技能知識(shí)以及施工現(xiàn)場(chǎng)在隱患排查、風(fēng)險(xiǎn)管控、安全設(shè)施管理及作業(yè)資質(zhì)審核等方面存在管理漏洞等問(wèn)題。

　　挖機(jī)操作人員維修挖機(jī)時(shí)存在違規(guī)操作的現(xiàn)象，未采取安全措施，未佩戴安全設(shè)備；現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)設(shè)備故障作業(yè)、資質(zhì)失效等重大隱患僅停留在發(fā)現(xiàn)階段，未嚴(yán)格落實(shí)閉環(huán)整改，同時(shí)對(duì)非常規(guī)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)缺乏系統(tǒng)性辨識(shí)，憑經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)化監(jiān)管措施。

　　十、整改建議和防范措施

　　為深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，及時(shí)采取措施，堵塞漏洞，防止類似事故發(fā)生，各有關(guān)單位應(yīng)嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，切實(shí)加強(qiáng)本行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管。結(jié)合本次事件情況，提出以下建議措施：

　　（一）堅(jiān)決壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，全面提升企業(yè)本質(zhì)安全水平

　　企業(yè)作為安全生產(chǎn)責(zé)任單位，要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，完善內(nèi)部安全管理制度，確保各項(xiàng)制度和措施執(zhí)行到位，保證隱患整改“發(fā)現(xiàn)即閉環(huán)”，切實(shí)壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育情況，切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)；嚴(yán)格執(zhí)行從業(yè)人員資質(zhì)審核、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理制度，規(guī)范作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，同時(shí)確保勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放到位，保障作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全性和有效性，并加強(qiáng)安全監(jiān)管。

　　（二）加強(qiáng)項(xiàng)目監(jiān)管力度，確保監(jiān)管職責(zé)履職到位

　　一是區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局要健全監(jiān)管機(jī)制，結(jié)合“拉網(wǎng)式”專項(xiàng)執(zhí)法，將“未取得施工許可證施工”列為重點(diǎn)排查內(nèi)容，采用多渠道排查模式，杜絕無(wú)證施工現(xiàn)象。二是區(qū)公共建設(shè)項(xiàng)目事務(wù)中心要堅(jiān)決強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)。常態(tài)化開(kāi)展“拉網(wǎng)式”專項(xiàng)執(zhí)法，聚焦安全設(shè)施設(shè)備失效、未持證上崗或持過(guò)期證書上崗等問(wèn)題，實(shí)行“查處一案、警示一片”，對(duì)拒不整改的企業(yè)依法處罰并公開(kāi)曝光。建立“監(jiān)管責(zé)任追溯機(jī)制”，對(duì)履職不力的監(jiān)管人員嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)，同時(shí)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化水平，確保安全生產(chǎn)各項(xiàng)要求落地見(jiàn)效。采取安全提醒、技術(shù)指導(dǎo)、行政監(jiān)管和行政執(zhí)法等方式，結(jié)合安全事故警示教育宣傳，指導(dǎo)督促責(zé)任主體單位（個(gè)人）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)加強(qiáng)安全管理，確保施工或作業(yè)安全。