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消息來源：惠陽區(qū)應(yīng)急管理局 2019年9月19日上午9時41分許，位于惠州市惠陽區(qū)秋長白石村的伯恩光學(xué)（惠州）有限公司6號污水處理站發(fā)生一起人員觸電事故，事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失137.787萬元。 事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，偉鋒同志批示要求，一要做好死者家屬安撫及善后工作；二要做好事故調(diào)查工作，盡快查明原因，舉一反三，強化安全生產(chǎn)管理；三要密切關(guān)注媒體，防止不良炒作。星海同志批示要求，區(qū)應(yīng)急管理局按規(guī)定程序組織事故調(diào)查，秋長街道辦協(xié)助做好事故善后，同時舉一反三，強化轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)和消防安全隱患的排查整改工作。 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)委區(qū)政府辦公室副主任羅育粦為組長，區(qū)應(yīng)急管理局局長姚秀強、區(qū)紀委監(jiān)委第四紀檢監(jiān)察室主任丘凌陽、秋長街道辦事處副主任林偉文為副組長，成員由區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)人社局、區(qū)發(fā)改局、區(qū)應(yīng)急管理局等單位派員組成的伯恩光學(xué)（惠州）有限公司“9·19”觸電亡人事故調(diào)查工作小組，同時，邀請了區(qū)司法信訪局和3名專家參與事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查工作小組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，依照事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定和程序認真展開事故調(diào)查工作，通過查勘現(xiàn)場、調(diào)查取證、專家論證、詢問有關(guān)人員等，現(xiàn)已查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議。并針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故有關(guān)調(diào)查情況報告如下： 一、基本情況 （一）事故單位情況 伯恩光學(xué)（惠州）有限公司（以下簡稱“伯恩公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91441300675241187B，類型：有限責(zé)任公司(臺港澳法人獨資)，法定代表人：楊建文，成立日期： 2008年6月23日，住所：惠州市惠陽區(qū)秋長白石村，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)加工銷售水晶玻璃、玻璃片、顯示屏鏡片、塑膠片（含包裝材料）、屏蔽電磁波玻璃、微電子用玻璃基板、透紅外線無鉛玻璃、高檔（電子）玻璃、TFT-LCD、PDP、OLED、FED（含SED等）平板顯示屏、顯示屏材料制造、觸控系統(tǒng)（觸控屏幕、觸控組件等）制造、電子專用材料開發(fā)與制造（光纖預(yù)制棒開發(fā)制造除外）等產(chǎn)品；產(chǎn)品50％內(nèi)銷，50％外銷；公路貨物運輸；國內(nèi)貨運代理。 （二）事故發(fā)生地點及其基本情況 事故發(fā)生地點位于惠州市惠陽秋長街道白石村伯恩光學(xué)（惠州）有限公司南區(qū)6號污水處理站清水池（中間池），鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，尺寸為10m（長）×5.5m（寬）×3.2m（高），無有害氣體排放；事發(fā)時水深5cm左右。（見圖一） 6號污水處理站中間池為污水處理工藝的末端是穩(wěn)定生化后的出水，使之含有少量的懸浮物沉降達到穩(wěn)定水質(zhì)的目的，該環(huán)節(jié)后的水即可排放或回用，伯恩公司利用中間池作為中水系統(tǒng)的原水池，進而進行水的深度處理、回用。  （三）現(xiàn)場勘查情況 經(jīng)9月24日下午15時左右現(xiàn)場初步勘查，經(jīng)設(shè)備檢測南區(qū)6號污水處理站清水池(中間池)排水泵漏電（見圖二），水泵電源開關(guān)無漏電保護開關(guān)（見圖三），水泵無接地保護，水泵L端與水泵電機線圈繞組碰殼漏電，只有空氣開關(guān)（斷路器）對線路只能起到過載、短路、欠壓保護（見圖四）。中間池?zé)o有害氣體排放。   （四）事發(fā)當(dāng)天天氣情況 根據(jù)惠州市惠陽區(qū)氣象臺氣象報告顯示，9月19日上午9時39分左右，惠陽區(qū)未見雷爆。經(jīng)勘驗，觸電事故未發(fā)現(xiàn)有雷電對人體放電等異常天氣狀況。 二、事故發(fā)生經(jīng)過及處置情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2019年9月19日上午9時41分，伯恩公司6號污水處理站污水處理員李發(fā)龍在進入污水處理站中間池查看滲水情況時發(fā)生觸電事故，9時44分，助理工程師任少科聽到中間池發(fā)出呼救聲，察看時發(fā)現(xiàn)李發(fā)龍?zhí)稍谥虚g池里，立即斷開潛水泵電源，并向保安室求救，途中報告公司環(huán)保主管孫杰，保安人員及公司工作人員均撥打“120”。9時49分，伯恩公司工作人員將李發(fā)龍?zhí)е廖鬯幚碚景踩珔^(qū)域進行心肺復(fù)蘇緊急搶救，9時58分，將李發(fā)龍?zhí)С鑫鬯幚碚纠^續(xù)搶救。10時05分，三和醫(yī)院救護車趕到現(xiàn)場，醫(yī)護人員進行搶救，10時20分，公安部門警務(wù)人員趕到現(xiàn)場進行勘查調(diào)查，10時58分，醫(yī)務(wù)人員宣告李發(fā)龍經(jīng)搶救無效死亡。 （二）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況 1.死亡情況（1人） 李發(fā)龍，男，漢族，37歲，1982年9月出生，云南省臨滄市永德縣永康鎮(zhèn)彎腰村人。 據(jù)惠陽三和醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》顯示，死亡原因為：電擊傷。 2.直接經(jīng)濟損失情況 根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故造成直接經(jīng)濟損失為137.787萬元。 三、應(yīng)急救援及善后處理情況 （一）事故應(yīng)急處置評估 事故發(fā)生后，現(xiàn)場有關(guān)人員立即撥打“120”急救電話、“110”報警電話，接到事故信息報告后，公安、應(yīng)急管理、秋長街道辦迅速趕赴現(xiàn)場，應(yīng)急資源能滿足事故救援和現(xiàn)場管控需要，各應(yīng)急單位按照相應(yīng)的應(yīng)急響應(yīng)指令、指示行動，現(xiàn)場控制、救援處置措施到位，有關(guān)部門對輿情的管控效果較好，沒有出現(xiàn)不良的輿論和負面的社會影響，事故信息處置得當(dāng)。 （二）善后處理情況 事故發(fā)生后，伯恩公司與死者家屬進行協(xié)商，雙方最終就賠償相關(guān)事宜達成一致意見，死者遺體已經(jīng)火化，善后處理工作完畢。 四、監(jiān)管部門履職情況 （一）秋長街道辦事處。2019年以來，秋長街道辦事處貫徹落實上級有關(guān)安全生產(chǎn)工作的部署，牢固樹立安全發(fā)展理念，不斷推進轄區(qū)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)建設(shè)，全面排查治理事故隱患，狠抓安全生產(chǎn)各項工作措施的落實，一是2019年1月至9月期間，共召開5次黨工委會議，研究和部署安全生產(chǎn)工作；共召開安全生產(chǎn)專題工作會議9次；共召開2次安全生產(chǎn)季度會議，部署安全生產(chǎn)工作。二是2019年1月至9月期間，在秋南片區(qū)召開12次片區(qū)專項工作會議，研究部署安全生產(chǎn)工作。三是秋長街道辦制定印發(fā)了歲末年初期間安全生產(chǎn)檢查、春節(jié)元宵期間加強煙花爆竹管控工作、第一季度安全生產(chǎn)工作、非煤礦山安全生產(chǎn)專項整治工作、工礦商貿(mào)企業(yè)專項執(zhí)法行動、工貿(mào)行業(yè)企業(yè)使用危險化學(xué)品安全生產(chǎn)專項治理、第二季度安全生產(chǎn)工作、安全生產(chǎn)行政執(zhí)法監(jiān)察聯(lián)合行動、“安全生產(chǎn)月”和“安全生產(chǎn)萬里行”活動、安全生產(chǎn)月執(zhí)法警示活動、推進工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)管理規(guī)范化創(chuàng)建工作、第三季度安全生產(chǎn)大檢查工作、“防風(fēng)險、保平安、迎大慶”百日攻堅專項工作等安全生產(chǎn)專項工作方案。四是已制定秋長街道2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計劃，共對伯恩公司監(jiān)督檢查6次，并對檢查內(nèi)容進行復(fù)查。五是召開了2019年安全生產(chǎn)月安全生產(chǎn)知識宣講活動、安全生產(chǎn)事故警示教育活動和消防安全知識講座；組織生產(chǎn)經(jīng)營單位收看《安全零距離》警示教育片；開展安全生產(chǎn)宣傳教育“進社區(qū)”活動；舉辦了17期工貿(mào)企業(yè)法人、主要負責(zé)人、安全管理人員強制培訓(xùn)班。 經(jīng)調(diào)查認定，秋長街道辦事處履職到位。 （二）惠州市生態(tài)環(huán)境局惠陽分局。2019年以來，惠州市生態(tài)環(huán)境局惠陽分局貫徹落實上級有關(guān)安全生產(chǎn)和環(huán)境保護工作的部署，牢固樹立安全發(fā)展理念，不斷推進環(huán)境保護行業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)建設(shè)，全面排查治理環(huán)境保護行業(yè)安全生產(chǎn)隱患，狠抓安全生產(chǎn)各項工作措施的落實，一是舉辦3期重點污染源、化工等行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)主要負責(zé)人、安全管理員、從業(yè)人員環(huán)境安全生產(chǎn)強制培訓(xùn)班。二是2019年1月至2019年9月期間，對伯恩公司進行監(jiān)督檢查8次，并對檢查內(nèi)容進行復(fù)查。三是處理2起投訴伯恩公司偷排有害物質(zhì)問題，并及時回復(fù)。四是2019年2月19日，因伯恩公司未依法備案建設(shè)項目環(huán)境登記表，建設(shè)項目環(huán)境評價文件未經(jīng)環(huán)保部門審批許可擅自開工建設(shè)，配套的環(huán)境保護未經(jīng)驗收主體工程即投入生產(chǎn)，違反環(huán)境影響評價制度和建設(shè)項目環(huán)境保護“三同時”制度被惠州市生態(tài)環(huán)境局惠陽分局（原惠陽區(qū)環(huán)保局）依法進行處罰。 經(jīng)調(diào)查認定，惠州市生態(tài)環(huán)境局惠陽分局履職到位。 （三）惠陽區(qū)應(yīng)急管理局。2019年以來，惠陽區(qū)應(yīng)急管理局認真貫徹落實安全生產(chǎn)工作的系列決策部署，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全生產(chǎn)理念，強化安全生產(chǎn)紅線意識，健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，強化安全生產(chǎn)執(zhí)法，狠抓安全生產(chǎn)各項工作措施的落實，一是2019年1月至9月期間，共召開11次領(lǐng)導(dǎo)班子會議，研究和部署安全生產(chǎn)工作。二是制定印發(fā)了2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃。2019年1月至2019年9月期間對伯恩公司進行監(jiān)督檢查3次，并對檢查內(nèi)容進行復(fù)查。三是制定印發(fā)了工礦商貿(mào)企業(yè)專項執(zhí)法行動、工貿(mào)行業(yè)企業(yè)使用危險化學(xué)品安全生產(chǎn)專項治理、安全生產(chǎn)行政執(zhí)法監(jiān)察聯(lián)合行動、“安全生產(chǎn)月”和“安全生產(chǎn)萬里行”活動、安全生產(chǎn)月執(zhí)法警示活動、推進工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)管理規(guī)范化創(chuàng)建工作、防風(fēng)險、保平安、迎大慶”百日攻堅專項工作等安全生產(chǎn)專項工作方案。四是召開了10期2019年安全生產(chǎn)月安全生產(chǎn)知識宣講活動和1期安全生產(chǎn)事故警示教育活動；舉辦了26期危險化學(xué)品、煙花爆竹、非煤礦山等企業(yè)法人、主要負責(zé)人、安全管理人員、從業(yè)人員強制培訓(xùn)班；2019年8月21日至24日，舉辦了1期工業(yè)園區(qū)企業(yè)法人、主要負責(zé)人和安全管理人員安全生產(chǎn)強制培訓(xùn)班；2019年8月14日至17日，在伯恩公司舉辦了1期法人、主要負責(zé)人和安全管理人員安全生產(chǎn)強制培訓(xùn)班。 經(jīng)調(diào)查認定，惠陽區(qū)應(yīng)急管理局履職到位。 五、事故原因分析 （一）直接原因 李發(fā)龍自身安全意識淡薄，未按規(guī)定采取安全防護措施、佩戴使用勞動防護用品進入污水處理池查看滲水情況，因水泵線圈絕緣破損漏電引起觸電，后經(jīng)搶救無效死亡，是事故發(fā)生的直接原因。 （二）間接原因 1.伯恩公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全生產(chǎn)責(zé)任制不全面，未建立設(shè)施設(shè)備維護保養(yǎng)制度；未對事發(fā)6號污水處理站的用電管理及設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)；未按規(guī)定對6號污水處理站安裝漏電保護裝置；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未按規(guī)定開展安全檢查和事故隱患排查治理工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產(chǎn)安全事故隱患。 2.伯恩公司主要負責(zé)人孫燕軍，沒有嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未全面落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促工程部建立設(shè)施設(shè)備維護保養(yǎng)制度；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未按規(guī)定督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產(chǎn)安全事故隱患。 3.伯恩公司工程部經(jīng)理溫志海，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未按規(guī)定建立設(shè)施設(shè)備維護保養(yǎng)制度；未按規(guī)定對6號污水處理站安裝漏電保護裝置；未對事發(fā)6號污水處理站的用電管理及設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)；未按規(guī)定開展安全檢查和事故隱患排查治理工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產(chǎn)安全事故隱患。 4.伯恩公司工程部帶班師傅白永波，未按規(guī)定對6號污水處理站安裝漏電保護裝置；未對事發(fā)6號污水處理站的用電管理及設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)。 5.伯恩公司環(huán)安部環(huán)保主管孫杰，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未及時發(fā)現(xiàn)并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產(chǎn)安全事故隱患。 6.伯恩公司環(huán)安部助理工程師任少科，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。 六、事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，伯恩光學(xué)（惠州）有限公司“9?19”觸電亡人事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 七、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議 （一）建議免于追究責(zé)任人員 李發(fā)龍自身安全意識淡薄，未按規(guī)定采取安全防護措施、佩戴使用勞動防護用品進入污水處理池查看滲水情況，不慎觸電后經(jīng)搶救無效死亡，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，鑒于李發(fā)龍已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。 （二）建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人 1.伯恩公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全生產(chǎn)責(zé)任制不全面，未建立設(shè)施設(shè)備維護保養(yǎng)制度；未對事發(fā)6號污水處理站的用電管理及設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)；未按規(guī)定對6號污水處理站安裝漏電保護裝置；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未按規(guī)定開展安全檢查和事故隱患排查治理工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議由惠陽區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對伯恩光學(xué)（惠州）有限公司給予行政處罰。 2.孫燕軍，伯恩公司主要負責(zé)人，沒有嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未全面落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促工程部建立設(shè)施設(shè)備維護保養(yǎng)制度；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未按規(guī)定督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由惠陽區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對孫燕軍給予行政處罰。 （三）其他建議 1.溫志海，伯恩公司工程部經(jīng)理，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未按規(guī)定建立設(shè)施設(shè)備維護保養(yǎng)制度；未按規(guī)定對6號污水處理站安裝漏電保護裝置；未對事發(fā)6號污水處理站的用電管理及設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)；未按規(guī)定開展安全檢查和事故隱患排查治理工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由伯恩光學(xué)（惠州）有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。 2.白永波，伯恩公司工程部帶班師傅，未按規(guī)定對6號污水處理站安裝漏電保護裝置；未對事發(fā)6號污水處理站的用電管理及設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由伯恩光學(xué)（惠州）有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。 3.孫杰，伯恩公司環(huán)安部環(huán)保主管，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未及時發(fā)現(xiàn)并消除6號污水處理站未安裝漏電保護裝置及潛水泵漏電等生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由伯恩光學(xué)（惠州）有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。 4.任少科，伯恩公司環(huán)安部助理工程師，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由伯恩光學(xué)（惠州）有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。 八、事故防范措施建議 （一）各生產(chǎn)經(jīng)營單位要嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)有關(guān)要求，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強安全生產(chǎn)管理，加強安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，堅決禁止違規(guī)違章作業(yè)行為，嚴格按照法律法規(guī)的要求開展隱患排查工作，定期組織安全檢查，對本單位安全管理中存在的漏洞及作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患逐一進行檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患應(yīng)立即整改，確保安全。 （二）各生產(chǎn)經(jīng)營單位要加大安全生產(chǎn)投入，組織公司內(nèi)部技術(shù)、管理人員對廠內(nèi)裝置、設(shè)備設(shè)施存在的事故風(fēng)險進行補充評估辨識，并對辨識出的事故風(fēng)險制定、落實相關(guān)技術(shù)和管理方面的防范措施。完善電氣控制系統(tǒng)，保護開關(guān)必須安裝帶有短路、過載、欠壓、漏電等功能的安全保護裝置，當(dāng)線路與設(shè)備設(shè)施間出現(xiàn)短路、過載、欠壓、漏電或人體誤觸時立即自動切斷線路電源。 （三）各生產(chǎn)經(jīng)營單位要圍繞“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不良因素和管理缺陷”等因素，加強作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，特別是安全操作技能和安全防范措施的培訓(xùn)，公布作業(yè)現(xiàn)場主要風(fēng)險點、風(fēng)險類別、風(fēng)險等級、管控措施，讓全員了解風(fēng)險點的基本情況及防范、應(yīng)急對策，保證作業(yè)人員具備必要的安全操作知識和應(yīng)急能力。 （四）各級、各部門要汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，始終把安全生產(chǎn)擺在突出位置，嚴格落實好行業(yè)監(jiān)管責(zé)任和屬地監(jiān)管責(zé)任，加大對生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管力度，加強安全生產(chǎn)檢查巡查工作，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位樹立安全生產(chǎn)責(zé)任主體意識，自覺保證安全生產(chǎn)投入，改善企業(yè)安全生產(chǎn)條件，確保生產(chǎn)安全。