恩平萬達(dá)福化工有限公司“3·15”一般閃爆事故調(diào)查報(bào)告
消息來源：廣東省應(yīng)急管理局
2019年3月15日10時(shí)10分左右，恩平萬達(dá)福化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“萬達(dá)福公司”）在試生產(chǎn)過程中發(fā)生一起一般閃爆事故，造成 1 名員工劉洪杰（廣東省江門市新會(huì)區(qū)睦洲鎮(zhèn)人，男， 28 歲）死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 446 萬元。
一、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2019 年 3 月 15 日 9 時(shí)左右，恩平萬達(dá)?；び邢薰静僮?
工廖衛(wèi)明和員工劉洪杰，開始了 B4#分散釜硝化棉溶液的生產(chǎn)工作。首先是通過管道加料系統(tǒng)向分散釜內(nèi)分別加入四種溶劑：丁酯 1380kg，乙酯 460kg，甲苯 50kg，正丁醇 50kg，之后又通過分散釜上部加料口用人工方法加入硝化棉 25 袋（每袋 20kg），每袋分三次加入釜內(nèi)。在加料過程中隨時(shí)用竹竿將漂浮在溶劑上面的硝化棉浸入溶劑中，加料工作完成后，在分散釜攪拌約十分鐘后，突然從分散釜加料口竄出火焰（時(shí)間大概是 10 時(shí) 10分左右），引燃存放在分散釜附近的 10 袋硝化棉（每袋 20kg）。被引燃的 10 袋硝化棉燃燒產(chǎn)生的高溫致使 B2#分散釜釜內(nèi)溫度上升（釜內(nèi)裝有約 5t 成品硝化棉溶液）， B2#分散釜內(nèi)的壓力升高，易燃易爆氣體從分散釜加料口竄出發(fā)生閃爆，閃爆的沖擊波將上部約 15 平方米的輕型鐵板屋面掀開。 大火致使員工劉洪杰墜落一樓，當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的另一名操作工廖衛(wèi)明及時(shí)從安全通道逃生。大火（明火）經(jīng)大槐鎮(zhèn)專職消防隊(duì)和企業(yè)員工全力撲救，于 10 時(shí) 30 分左右被全面撲滅。事故造成員工劉洪杰死亡，沒有其他人受傷。事故發(fā)生的二樓平臺(tái)過火面積約 20 平方米，屋面部分燒損，部分可燃的除塵管路和電控部件燒損。
（二）事故信息接報(bào)和應(yīng)急處置情況
2019 年 3 月 15 日 10 時(shí) 15 分左右，江門 119 指揮中心接到群眾報(bào)警，并于 10 時(shí) 17 分通知大槐鎮(zhèn)專職消防隊(duì)出警。接到江門 119 指揮中心出動(dòng)命令后，大槐鎮(zhèn)專職消防隊(duì)于 10 時(shí) 23分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)， 10 時(shí) 26 分控制火勢(shì)， 10 時(shí) 30 分左右全面撲滅明火。 10 時(shí) 32 分恩平市消防大隊(duì)到達(dá)，接著對(duì)事故車間內(nèi)分散釜用水進(jìn)行降溫處理，持續(xù)時(shí)間約 1 小時(shí)。 11 時(shí) 30 分左右，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn) 1 名人員死亡，無其他傷亡情況發(fā)生。同時(shí)，恩平市公安刑偵部門也對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)作了勘查。 13 時(shí)左右，恩平市殯儀館工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，完成遇難者遺體收殮。本次事故未對(duì)周邊環(huán)境造成污染， 消防事故水已收集至萬達(dá)福公司事故水池處理，沒有流入周邊區(qū)域，沒有發(fā)生水體污染等次生事故。
（三）地方政府和相關(guān)部門單位應(yīng)急響應(yīng)情況
恩平市委市政府接到事故信息報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織相關(guān)部門趕到現(xiàn)場(chǎng)支援應(yīng)急處置，全力做好救援工作。江門市委市政府領(lǐng)導(dǎo)、江門市應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)同志和省應(yīng)急管理廳調(diào)查小組也迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故應(yīng)急救援工作。經(jīng)評(píng)估，恩平萬達(dá)福化工有限公司“3·15”閃爆事故中涉及的企業(yè)、大槐鎮(zhèn)政府和恩平市有關(guān)部門的應(yīng)急救援處置工作無不當(dāng)之處。在事故應(yīng)急救援處置中無次生災(zāi)害、衍生事故及疫情發(fā)生。
二、事故原因和性質(zhì)
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、對(duì)事故設(shè)備拆檢和對(duì)有關(guān)人員的調(diào)查分析，造成這次事故的原因是：
?。ㄒ唬┲苯釉?
經(jīng)過對(duì)事故設(shè)備 B4#分散釜攪拌系統(tǒng)的拆解檢查，認(rèn)為發(fā)生事故的 B4#分散釜存在結(jié)構(gòu)上的缺陷是本次事故的直接原因。在分散釜傳動(dòng)軸承下方有寬度為 22-38mm 的圓盤平臺(tái)，積存了燃燒后的殘留物（已收集封存），經(jīng)判定為硝化棉燃燒后的殘留物。通過對(duì)該部分設(shè)備結(jié)構(gòu)和加料工藝分析，在按照正常操作程序加入硝化棉的過程中，存在著硝化棉粉塵在釜內(nèi)飛揚(yáng)的狀態(tài)，部分硝化棉粉塵容易積存在這個(gè)圓盤平臺(tái)位置。 B4#分散釜已經(jīng)試生產(chǎn) 10 次，積存的硝化棉基本干燥，在軸承溫度的影響下發(fā)生自燃，引燃釜內(nèi)溶劑蒸發(fā)的易燃易爆氣體發(fā)生閃爆，閃爆的高溫氣體造成存放在 B4#分散釜附近的 10 袋硝化棉（每袋 20kg）劇烈燃燒。閃爆的高溫氣體和硝化棉的劇烈燃燒，造成 B2#分散釜內(nèi)壓力升高， B2#分散釜內(nèi)的易燃易爆氣體掀開加料口上蓋（上蓋沒有鎖定）從加料口竄出發(fā)生閃爆。
（二）間接原因
1. 萬達(dá)福公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，責(zé)任體系不健全。萬達(dá)福公司的主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)安全生產(chǎn)考核持證，未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，雖然委托其他管理員考取主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，但未在任命文書上明確該管理員為企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，安全管理職責(zé)不清。事故發(fā)生前，萬達(dá)福公司的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)（安委會(huì)）不完善，組長(zhǎng)是由公司請(qǐng)來的技術(shù)顧問掛名擔(dān)任，沒有實(shí)際參與企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作。安全生產(chǎn)責(zé)任未覆蓋公司全員、全崗位，安全生產(chǎn)責(zé)任書的簽訂沒有覆蓋安委會(huì)各組員和公司各崗位，導(dǎo)致本次事故涉及的相關(guān)企業(yè)責(zé)任人員在事發(fā)前沒有樹立牢固的安全責(zé)任意識(shí)和防范意識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)事故預(yù)防和安全保障措施，防范事故發(fā)生。
2.萬達(dá)福公司安全管理制度和操作規(guī)程不完善，執(zhí)行不到位。萬達(dá)福公司的安全管理制度存在內(nèi)容與實(shí)際情況不符，缺乏針對(duì)性和可操作性以及執(zhí)行落實(shí)不到位等問題。萬達(dá)福公司落實(shí)安全生產(chǎn)會(huì)議制度不到位，沒有及時(shí)整理會(huì)議記錄；新入職員工三級(jí)安全培訓(xùn)教育流于形式，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、考核結(jié)果等情況（如劉洪杰（死者）于 3 月 12日入職。根據(jù)培訓(xùn)資料顯示，劉洪杰（死者）在 12 日~15 日期間，只接受過 1 次共 4 學(xué)時(shí)的安全培訓(xùn)教育。但是公司三級(jí)安全教育卡卻記錄其于 3 月 13 日已完成超過 24 學(xué)時(shí)的培訓(xùn)教育，明顯不符合實(shí)際），存在培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足等問題；隱患排查治理和風(fēng)險(xiǎn)管控工作落實(shí)不力，公司節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全工作不重視，沒有按要求落實(shí)，存在“走過場(chǎng)”，不細(xì)致等問題；操作規(guī)程制訂不完善、不規(guī)范，公司對(duì)硝化棉的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，缺少明確的硝化棉貯存、使用安全操作規(guī)程，沒有嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范要求進(jìn)行貯存和使用，且操作人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行公司制度，作業(yè)行為不規(guī)范。在本次事故中，正是因?yàn)椴僮魅藛T違規(guī)在事故設(shè)備 B4#分散釜附近堆放硝化棉，致使火災(zāi)擴(kuò)大。
3. 萬達(dá)福公司對(duì)用于生產(chǎn)硝化棉溶液的設(shè)備認(rèn)識(shí)不足。在選購生產(chǎn)硝化棉溶液的機(jī)器設(shè)備之前，萬達(dá)福公司沒有結(jié)合硝化棉的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進(jìn)行科學(xué)、充分、合理的研究和分析，選購的分散釜存在給硝化棉粉塵提供積存的間隙，不適用于進(jìn)行硝化棉溶液生產(chǎn)，給本次事故的發(fā)生埋下了禍根。
4. 萬達(dá)福公司安全隱患排查整改不到位。在試生產(chǎn)過程中，無論是對(duì)大槐鎮(zhèn)安監(jiān)局檢查指出的存在問題，還是對(duì)萬達(dá)福公司自身發(fā)現(xiàn)的隱患問題，萬達(dá)福公司都沒有給予足夠重視，未能嚴(yán)加防范，落實(shí)隱患整改措施。在本次事故發(fā)生前，生產(chǎn)硝化棉溶液的分散釜在運(yùn)行過程中曾發(fā)生過分散軸軸承高溫?zé)龘p的情況（溫度達(dá) 300℃以上才有可能造成該燒損情況），但是企業(yè)既沒有給予該情況足夠的重視，也沒有對(duì)同類設(shè)備可能存在缺陷的情況給予足夠的重視，只是簡(jiǎn)單的更換軸承，沒有對(duì)同類設(shè)備進(jìn)行深入的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和分析，在沒有制訂針對(duì)性安全防范措施的情況下繼續(xù)進(jìn)行試生產(chǎn)，最終致使事故發(fā)生。
5. 恩平市應(yīng)急管理局在中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故發(fā)生后，存在以文件落實(shí)文件、節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)“五個(gè)一”督促檢查不夠細(xì)致、存在漏洞和盲區(qū)的問題。
6. 大槐鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)不細(xì)不實(shí)，未能嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八條1和《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故情況的通報(bào)的通知》（恩應(yīng)急〔 2019〕 3 號(hào)）、《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于全力做好化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全工作的通知》（恩應(yīng)急〔 2019〕 4 號(hào)）等文件的要求，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位（尤其是化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)）的安全生產(chǎn)狀況開展全面、深入的監(jiān)督檢查。部署安全生產(chǎn)工作（尤其是化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全工作）針對(duì)性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查力度薄弱，對(duì)事發(fā)企業(yè)監(jiān)管不力。
三、事故暴露的突出問題
恩平萬達(dá)?；び邢薰尽?·15”閃爆事故教訓(xùn)十分深刻，充分暴露了企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全管理混亂，責(zé)任體系不健全、安全管理制度不健全和操作規(guī)程制訂不規(guī)范，執(zhí)行不到位，安全隱患排查整改不到位，安全培訓(xùn)不到位，對(duì)用于生產(chǎn)硝化棉溶液的設(shè)備認(rèn)識(shí)不足等問題。有關(guān)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，認(rèn)真開展中介服務(wù)工作，客觀、如實(shí)反映服務(wù)對(duì)象的實(shí)際情況。行業(yè)監(jiān)管部門和屬地政府也存在貫徹執(zhí)行上級(jí)部署工作不細(xì)不實(shí)，排查檢查存在漏洞和盲區(qū)的問題。
四、事故防范和整改措施
各級(jí)各部門和企業(yè)必須警醒和高度重視，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，采取有力措施，強(qiáng)化日常安全生產(chǎn)檢查和監(jiān)督管理，落實(shí)隱患整改措施，堅(jiān)決遏制同類事故發(fā)生。
1.組織同類企業(yè)深刻吸取事故教訓(xùn)。 相關(guān)部門要迅速將本起事故情況對(duì)轄區(qū)同類企業(yè)進(jìn)行通報(bào)，相關(guān)企業(yè)要迅速組織召開全體員工大會(huì)，通報(bào)事故有關(guān)情況，深刻吸取事故教訓(xùn)。切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，提高員工安全意識(shí)。強(qiáng)化日常安全巡查，加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，要求員工認(rèn)真遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，杜絕各類違章作業(yè)行為。同時(shí)，提高對(duì)生產(chǎn)設(shè)備工藝結(jié)構(gòu)和安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，在選購前，結(jié)合生產(chǎn)涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進(jìn)行必要的研究分析。
2.認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)檢查。 各級(jí)各部門要督促本地區(qū)、本行業(yè)企業(yè)在近期組織開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，整改安全隱患。要健全各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程， 建立安全生產(chǎn)監(jiān)督管理長(zhǎng)效機(jī)制。要經(jīng)常開展安全生產(chǎn)檢查、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)巡查，及時(shí)排查整治突出隱患問題和更換存在安全隱患的設(shè)備設(shè)施。
3.扎實(shí)開展安全生產(chǎn)知識(shí)教育培訓(xùn)。 各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國(guó)家安全監(jiān)管總局令第 3 號(hào)）和《廣東省安全生產(chǎn)條例》的要求，完善安全教育培訓(xùn)和考核制度，落實(shí)新工人和轉(zhuǎn)崗換崗工人、特種作業(yè)人員等人員的安全知識(shí)、操作技能培訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)全體員工的安全生產(chǎn)意識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能。
4.切實(shí)加強(qiáng)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。 各有關(guān)部門要督促有關(guān)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格依照法律、法規(guī)、規(guī)章、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，恪守職業(yè)道德，加強(qiáng)中介服務(wù)全過程管理，認(rèn)真開展中介服務(wù)工作，客觀、如實(shí)反映服務(wù)對(duì)象的實(shí)際情況。
5.進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管。 各級(jí)各部門必須深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的總要求和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，強(qiáng)化危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸、使用和廢棄處置各環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，突出化工和危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)行業(yè)（領(lǐng)域）、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)部位，依法嚴(yán)厲打擊各類非法違法行為。同時(shí)， 繼續(xù)扎實(shí)做好其他各項(xiàng)安全監(jiān)管工作，以實(shí)際行動(dòng)樹牢“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，堅(jiān)決遏制較大以上安全事故發(fā)生。恩平市安委辦要將本次事故在全市范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，督促各鎮(zhèn)（街）和各部門單位深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作。大槐鎮(zhèn)要將本次事故通報(bào)全鎮(zhèn)轄下企業(yè)，督促企業(yè)認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任， 做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。
粵公網(wǎng)安備
44139902100035號(hào)