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         2020年11月30日18時(shí)20分，大亞灣西區(qū)街道潤(rùn)豐四季小區(qū)一房屋裝修過程中發(fā)生一起墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)管委會(huì)立即成立了大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”），由區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任調(diào)查組組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、群團(tuán)工作部、公安局、安監(jiān)分局、住建局、人社局、西區(qū)街道辦等部門人員組成，并聘請(qǐng)相關(guān)專家參與。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、談話筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道惠州市二雷裝飾工程有限公司“11·30”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）小區(qū)基本情況

潤(rùn)豐四季小區(qū)備案名“潤(rùn)豐居”，地址為惠州市惠陽區(qū)龍山七路與新溪路交叉路口西側(cè)，總建筑面積30213.73平方米，總戶數(shù)231戶，于2013年8月份通過協(xié)議選聘方式選聘深圳市彩生活物業(yè)管理有限公司，該小區(qū)于2015年9月交房。

（二）相關(guān)單位情況

1.裝修公司：惠州市二雷裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱二雷裝飾公司）；法定代表人：雷勛清；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300MA4UMTPP4H；經(jīng)營(yíng)范圍：室內(nèi)外設(shè)計(jì)及裝飾工程；水電安裝工程；園林綠化工程。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

2.房屋產(chǎn)權(quán)人：陳習(xí)琴（以下簡(jiǎn)稱戶主）；戶主2019年8月購買潤(rùn)豐居1棟2單元403房（以下簡(jiǎn)稱403房），于2019年11月過戶到其名下；戶主丈夫?yàn)槌虈?guó)巨，是深圳市彩生活物業(yè)管理有限公司員工。

3.物業(yè)管理公司：深圳市彩生活物業(yè)管理有限公司惠州大亞灣分公司（以下簡(jiǎn)稱彩生活惠州大亞灣分公司）；負(fù)責(zé)人：王鳳春；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300666506948Q；大亞灣區(qū)房管局是該物業(yè)管理公司的監(jiān)管單位，主要職責(zé)是實(shí)施對(duì)物業(yè)的宏觀管理。

（三）工程施工基本情況

2020年11月12日，戶主經(jīng)朋友介紹委托二雷裝飾公司負(fù)責(zé)403房的裝修工程，并與二雷裝飾公司通過口頭協(xié)商方式確定包含鋪貼瓷磚、更換廚房窗戶等的裝修內(nèi)容，然后陳習(xí)琴及其丈夫程國(guó)巨與二雷裝飾公司負(fù)責(zé)人雷勛清一同到潤(rùn)豐居物業(yè)處進(jìn)行口頭報(bào)備，未書面報(bào)裝、未繳納押金和簽訂相關(guān)協(xié)議；

11月20日，二雷裝修公司到市場(chǎng)商鋪定制窗戶并進(jìn)行更換，窗戶框架更換后未安裝玻璃，現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全防護(hù)措施；

11月22日，當(dāng)事人汪應(yīng)蘭及其丈夫張際剛進(jìn)場(chǎng)，進(jìn)行瓷磚鋪貼工作；11月30日當(dāng)事人汪應(yīng)蘭在擦拭廚房瓷磚時(shí)，不慎從廚房窗戶墜落至二樓架空層處發(fā)生事故。

（四）死者基本情況

死者：汪應(yīng)蘭，女，47歲，漢族，工種:瓦工，所屬單位：惠州市二雷裝飾工程有限公司。

二、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（一）下墜位置

當(dāng)事人下墜位置位于西區(qū)街道潤(rùn)豐居小區(qū)403房廚房南側(cè)窗邊處。（見圖1）

圖1下墜位置403房廚房南側(cè)窗邊

（二）下墜位置具體情況

1.廚房及窗戶情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，潤(rùn)豐居小區(qū)403房廚房整體長(zhǎng)5.40m，寬1.50m，高2.88m（見圖2）。廚房目前正在裝修，立面墻壁瓷磚鋪貼已完成90%，地面未施工；廚房南側(cè)臨邊處采用鋁合金窗封閉，目前窗戶未安裝玻璃，窗戶下層為兩開口結(jié)構(gòu)，窗口高約0.90m，寬約0.71m；中層為三開口結(jié)構(gòu)，窗口高約1.20m，從左到右寬度分別約為0.51m、0.51m、0.25m；上層為兩開口結(jié)構(gòu)，窗口高約0.46m，寬約0.71m（見圖3）。

圖2403房廚具體情況

圖3403房廚房窗戶情況

2.廚房?jī)?nèi)其他情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，廚房東南角有一放置在地面水管上的涂料桶，桶高約0.40m，桶邊距廚房窗邊約0.25m，桶底部不穩(wěn)；涂料桶西正北側(cè)約0.28m處有一裝有水泥的塑料桶（見圖4）。涂料桶正前方墻面瓷磚上有未擦凈的水泥痕跡，右側(cè)鋁合金窗第二層橫梁上有一散落狀水泥痕跡（見圖五）。

圖4涂料桶及水泥桶情況

圖5相關(guān)痕跡情況

（三）下落高度及墜落位置

1.下墜高度

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，當(dāng)事人自潤(rùn)豐居小區(qū)403房廚房下墜至1棟2單元架空層花壇內(nèi)，下墜高度約8.65m（見圖6）。

圖6下墜高度

2.墜落位置情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，當(dāng)事人墜落位置位于1棟2單元架空層花壇內(nèi)?；▔瘜捈s1.85m，長(zhǎng)約3.20m，花壇欄桿高約1.35m?；▔孛驿佊轩Z卵石，地面左前方有一攤血跡，血跡距左側(cè)墻面約0.75m，距花壇邊約1.04m，血跡旁有一水平尺，水平尺上有水泥痕跡。（見圖7）。

圖7墜落位置情況

三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置情況

（一）事故經(jīng)過

2020年11月30日18點(diǎn)20分，二雷裝飾公司員工張際剛在大亞灣西區(qū)潤(rùn)豐居小區(qū)403房廚房進(jìn)行墻面瓷磚鋪貼作業(yè)，汪應(yīng)蘭（當(dāng)事人）在其背后4m左右的地方踩著涂料桶，使用水平尺頂著毛巾進(jìn)行瓷磚擦拭作業(yè)。突然張際剛聽到重物摔下的聲音，其轉(zhuǎn)頭看去發(fā)現(xiàn)汪應(yīng)蘭不見了，隨后其跑到樓下，在架空層發(fā)現(xiàn)了還有意識(shí)的汪應(yīng)蘭，看到她額頭處有一處明顯創(chuàng)傷，隨后張際剛撥打了120急救電話，120到達(dá)后將汪應(yīng)蘭送往了惠亞醫(yī)院，經(jīng)搶救無效后宣布當(dāng)事人死亡。

2. 應(yīng)急救援情況

11月30日20:27，區(qū)110指揮中心報(bào)告：18:20，一工人在西區(qū)潤(rùn)豐居1棟2單元403房擦拭玻璃過程中摔下受傷，送往中大惠亞醫(yī)院搶救無效后死亡。區(qū)總值班室立即向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示調(diào)度區(qū)安監(jiān)分局、房管局、住建局、網(wǎng)信辦及西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。

（三）應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)評(píng)估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)、處置有效。

（四）事故的善后處理情況

目前，善后工作已處理完畢。

（五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣15萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：汪應(yīng)蘭安全意識(shí)不足，站在放置不牢的涂料桶上進(jìn)行擦拭作業(yè)，失穩(wěn)從未裝玻璃的窗口墜落至架空層，經(jīng)搶救無效死亡是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.當(dāng)事人汪應(yīng)蘭風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)能力不足，未采用專用登高用具作業(yè)，存在冒險(xiǎn)作業(yè)行為。

2.二雷裝飾公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未對(duì)汪應(yīng)蘭和張際剛進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證他們具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握其崗位安全操作技能¹；未建立本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除潤(rùn)豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患²；未為汪應(yīng)蘭和張際剛提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品³。

3.二雷裝飾公司主要負(fù)責(zé)人雷勛清履職不到位，未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制⁴；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃⁵；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程⁶；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能檢查發(fā)現(xiàn)并消除潤(rùn)豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患⁷。

4.彩生活惠州大亞灣分公司內(nèi)部管理混亂，內(nèi)部員工程國(guó)巨及其妻子陳習(xí)琴未經(jīng)申報(bào)登記，私自委托裝飾裝修公司進(jìn)行潤(rùn)豐居403房的裝飾裝修工程；日常檢查巡查不到位，未檢查發(fā)現(xiàn)403房正在進(jìn)行裝飾裝修工程，導(dǎo)致未組織開展對(duì)潤(rùn)豐居403房安全隱患排查。

五、監(jiān)管部門履職情況

根據(jù)惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)房產(chǎn)管理局“三定方案”，區(qū)房管局是潤(rùn)豐居小區(qū)物業(yè)管理活動(dòng)的監(jiān)督管理單位。

2016年以來，區(qū)房管局每年度均與物業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，自2020年起，根據(jù)《關(guān)于全面清理規(guī)范“一票否決”和簽訂責(zé)任狀事項(xiàng)的通知》的文件要求不再與物業(yè)公司簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；2020年會(huì)同區(qū)公安局、消防大隊(duì)、文明辦、督查辦等部門組織區(qū)內(nèi)物業(yè)服務(wù)企業(yè)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人召開安全生產(chǎn)會(huì)議11次；聘請(qǐng)第三方專業(yè)安全評(píng)估機(jī)構(gòu)制定了《大亞灣區(qū)物業(yè)小區(qū)小散工程和零星作業(yè)安全監(jiān)管工作指引》；為指導(dǎo)和規(guī)范物業(yè)企業(yè)做好小區(qū)內(nèi)裝飾裝修活動(dòng)，制定了《大亞灣區(qū)物業(yè)小區(qū)小散工程或零星作業(yè)開工申請(qǐng)表》、《小散工程或零星作業(yè)安全生產(chǎn)告知書》等文件。

調(diào)查組認(rèn)定大亞灣區(qū)房管局監(jiān)管工作履職基本到位。

六、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后，認(rèn)定該起事故是屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、預(yù)防措施

為吸取事故教訓(xùn)，教育和警示事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理建議：

（一）對(duì)責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

1.二雷裝飾公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未對(duì)汪應(yīng)蘭和張際剛進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證他們具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握其崗位安全操作技能；未建立本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除潤(rùn)豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患；未為汪應(yīng)蘭和張際剛提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序報(bào)請(qǐng)惠州市應(yīng)急管理局對(duì)該公司依法⁸進(jìn)行行政處罰。

2.彩生活惠州大亞灣分公司內(nèi)部管理混亂，內(nèi)部員工程國(guó)巨及其妻子陳習(xí)琴未經(jīng)申報(bào)登記，私自委托裝飾裝修公司進(jìn)行潤(rùn)豐居403房的裝飾裝修工程；日常檢查巡查不到位，未檢查發(fā)現(xiàn)403房正在進(jìn)行裝飾裝修工程，導(dǎo)致未組織開展對(duì)潤(rùn)豐居403房的安全隱患排查。建議由惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)房產(chǎn)管理局給予該公司批評(píng)警告，并向全區(qū)物業(yè)管理企業(yè)進(jìn)行通報(bào)。

（二）對(duì)責(zé)任個(gè)人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.汪應(yīng)蘭，女，47歲，二雷裝飾公司瓦工，安全生產(chǎn)意識(shí)不足，未采用專用登高用具作業(yè)，存在冒險(xiǎn)作業(yè)行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于汪應(yīng)蘭已死，不再追究其責(zé)任。

2.雷勛清，男，48歲，二雷裝飾公司法定代表人及主要負(fù)責(zé)人，履職不到位，未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能檢查發(fā)現(xiàn)并消除潤(rùn)豐居403房廚房窗戶未安裝玻璃存在高墜的事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序報(bào)請(qǐng)惠州市應(yīng)急管理局對(duì)其依法⁹進(jìn)行行政處罰。

八、事故防范措施及建議

本次事故反映了裝飾裝修施工企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，企業(yè)從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄存在冒險(xiǎn)作業(yè)，為了深刻吸取事故教訓(xùn)，著力強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，倒逼企業(yè)切實(shí)履行主體責(zé)任，嚴(yán)防事故發(fā)生，針對(duì)此類問題建議如下：

（一）二雷裝飾公司

一是要強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。二是要建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)本單位安全生產(chǎn)管理。三是要建立本單位的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，按法律規(guī)定的培訓(xùn)學(xué)時(shí)對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，使工人全面了解自身的作業(yè)環(huán)境安全，提高安全防范意識(shí)。四是要為施工作業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育作業(yè)人員按照使用規(guī)范佩戴使用。五是要加強(qiáng)施工檢查，檢查施工現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)條件、安全設(shè)施等是否符合安全生產(chǎn)法的要求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違反操作規(guī)程、違章作業(yè)的行為，確保施工安全。

（二）彩生活惠州大亞灣分公司

彩生活惠州大亞灣分公司要嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)建設(shè)部令第110號(hào)《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》加強(qiáng)小區(qū)住宅室內(nèi)裝飾裝修管理，確保裝飾裝修工程的安全。一是要強(qiáng)化公司內(nèi)部管理制度的執(zhí)行力度，禁止再次出現(xiàn)內(nèi)部員工“走后門”的情況發(fā)生。二是要全面梳理企業(yè)管理制度存在的漏洞，強(qiáng)化小區(qū)業(yè)主自行裝飾裝修的管理工作，嚴(yán)格審核相關(guān)資質(zhì)材料。三是要加強(qiáng)對(duì)所轄小區(qū)日常檢查巡查人員的培訓(xùn)教育，提高巡查人員的業(yè)務(wù)能力。四是要采取有效措施制止小區(qū)業(yè)主未經(jīng)申報(bào)登記，擅自組織裝飾裝修工程的行為。

（三）區(qū)房管局

一是要將此次事故通報(bào)全區(qū)小區(qū)物業(yè)管理企業(yè)，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。二是要全面排查區(qū)內(nèi)小區(qū)是否有未向物業(yè)管理企業(yè)申報(bào)登記，私自裝飾裝修的情況，督促業(yè)主完善相關(guān)申報(bào)手續(xù)，確保安全。三是要督促區(qū)內(nèi)物業(yè)管理企業(yè)在發(fā)現(xiàn)小區(qū)業(yè)主未經(jīng)申報(bào)登記擅自組織裝飾裝修工程時(shí)要采取有效措施進(jìn)行制止。四是要加強(qiáng)小散工程、零星作業(yè)的安全監(jiān)督管理，督促大亞灣區(qū)內(nèi)物業(yè)服務(wù)企業(yè)根據(jù)《大亞灣區(qū)物業(yè)小區(qū)小散工程和零星作業(yè)安全監(jiān)管工作指引》落實(shí)小散工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，不定時(shí)抽查區(qū)內(nèi)物業(yè)服務(wù)企業(yè)落實(shí)《大亞灣區(qū)物業(yè)小區(qū)小散工程和零星作業(yè)安全監(jiān)管工作指引》工作情況；五是要加強(qiáng)宣傳教育，積極引導(dǎo)小區(qū)業(yè)主在開展裝飾裝修前主動(dòng)向所在物業(yè)進(jìn)行申報(bào)登記，強(qiáng)化裝飾裝修安全意識(shí)。