惠州市社會基本醫(yī)療保險“大病二次補償”常見問題解答

　　1、醫(yī)療救助金和大病二次補償?shù)膮^(qū)別及計算?

　　答：自2013年起惠州市社會基本醫(yī)療保險大病二次補償(又稱大病保險)替代惠州市醫(yī)療救助金，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司惠州市分公司承保，賠付比例提高，參保人一個年度內(nèi)因病住院，個人自付比例部分累計費用報銷標準由原來的15000元，下調(diào)至10000元，報銷比例由原來超過15000部分的50%上調(diào)至超過10000元部分的95%。

　　年度內(nèi)首次=(累計個人自付比例部分費用+累計起付金額-10000)× 95%

　　年度內(nèi)非首次=(累計個人自付比例部分費用+累計起付金額)× 95%

　　2、大病二次補償?shù)谋Ｕ戏秶?

　　答：所有已參加我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人均可以享受大病二次補償，無需額外購買任何商業(yè)保險;參保人一個年度內(nèi)住院，醫(yī)療費用中個人自付比例部分費用(含住院起付標準，不含特定門診費用)累計達到10000元以上，可申請大病二次補償。

　　3、怎么理解個人自付比例部分費用、個人自費費用、起付金額?

　　答：個人自付比例部分費用是指參保人發(fā)生的符合醫(yī)保基金支付范圍，即醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準三大目錄和醫(yī)療報銷比例范圍，應由個人按一定比例支付的醫(yī)療費用。

　　個人自費費用指參保人就醫(yī)時不納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用(包括：①自費藥品;②自費診療;③超服務范圍的費用;④特殊診療的個人自付比例部分費用;⑤乙類藥品的個人自付比例部分費用;⑥起付標準)。

　　起付金額：一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元，市外醫(yī)院1200元。

　　4、哪些項目納入大病二次補償支付范圍?

　　答：納入大病二次補償支付范圍有兩項，分別是：年度內(nèi)產(chǎn)生符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用個人自付比例部分和起付標準。

　　5、哪些情況不屬于大病二次補償支付范圍?

　　答：未經(jīng)批準轉院自行到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構或到市外非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的(異地就讀的學生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外);辦理異地就醫(yī)后到非選定醫(yī)療機構就醫(yī)(不包括到本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī))的不納入支付范圍。

　　6、大病保險一年內(nèi)有報銷限額嗎?

　　答：參保職工每人每年的報銷金額不設上限，參保居民每人每年的報銷金額上限約為15萬元。